Infecções na gestação: sífilis, HIV, toxoplasmose e o que cai na prova

Se existe um tema que você não pode errar na prova de residência, é este. Infecções na gestação são o conteúdo mais frequente da matriz do Inep, e aparecem em todas as grandes bancas, porque cruzam obstetrícia, infectologia, pediatria e saúde coletiva num mesmo caso. A boa notícia: as regras são de protocolo, e protocolo se aprende. Este guia segue o Manual de Gestação de Alto Risco e o protocolo de transmissão vertical do Ministério da Saúde, de 2022, e a nota técnica de 2023 que mudou o intervalo da penicilina.

Sífilis: metade das questões do tema

Quando testar: primeira consulta, 28ª semana e parto ou aborto.

Um teste reagente basta para tratar. Treponêmico ou não treponêmico, na gestante não se espera confirmação.

Estágios e tratamento, com a benzilpenicilina benzatina como única droga eficaz na gestação:

Estágio	Esquema
Recente: primária, secundária, latente recente, até 1 ano	2,4 milhões UI, IM, dose única, 1,2 milhão em cada glúteo
Tardia: latente tardia, duração ignorada, terciária	2,4 milhões UI, IM, semanal, 3 semanas. Total 7,2 milhões UI
Neurossífilis	Benzilpenicilina cristalina 18 a 24 milhões UI/dia, EV, 3 a 4 milhões a cada 4 horas, 14 dias

A gestante assintomática que não sabe quando se infectou é latente de duração ignorada, e recebe as três doses.

Intervalo entre doses: o número mudou. O manual de 2022 falava em sete dias. A Nota Técnica 14/2023 passou a aceitar até nove dias entre as doses, com o ideal de sete. Dose perdida ou intervalo acima de nove dias: reiniciar o esquema. Questão antiga pode trazer “sete”; a regra vigente é nove.

Tratamento adequado, critério que define sífilis congênita: esquema completo para o estágio, com benzilpenicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto e concluído antes dele, com intervalos respeitados. Outro antibiótico, esquema incompleto ou errado para o estágio: inadequado, e o RN é notificado e investigado como sífilis congênita.

Seguimento: VDRL mensal. Resposta adequada é queda de duas diluições em três meses ou quatro em seis. Retratar se não cair duas diluições, por exemplo de 1:32 para 1:8, ou se subir duas, de 1:16 para 1:64. Falha na queda: investigar neurossífilis.

Parceria: convocar, testar e tratar. Reinfecção na mesma gestação acontece.

Alergia: dessensibilização em hospital e tratamento com penicilina. Não há alternativa para a gestante.

Notificação compulsória em até sete dias: sífilis em gestante, congênita e adquirida.

HIV: três decisões que a banca cobra

Decisão 1, o esquema. Toda gestante inicia TARV, independentemente de carga viral e idade gestacional. Preferencial no PCDT 2022: tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg. Alternativas para o terceiro antirretroviral: raltegravir 400 mg 12/12 h, atazanavir/ritonavir ou darunavir/ritonavir.

Decisão 2, a via de parto, pela carga viral coletada a partir de 34 semanas:

Carga viral ≥ 34 semanas	Via	AZT EV no parto
Indetectável, boa adesão	Vaginal	Não obrigatório
Detectável e < 1.000 cópias/mL	Vaginal, sem contraindicação obstétrica	Sim
≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida	Cesariana eletiva a partir de 38 semanas	Sim, pelo menos 3 horas antes

Abaixo de 1.000 cópias a cesariana não reduz transmissão e aumenta complicações. Não indicar.

Decisão 3, o AZT na parturiente: ataque de 2 mg/kg na primeira hora, manutenção de 1 mg/kg/hora, até o clampeamento do cordão. No parto vaginal: sem amniotomia, sem toques repetidos, fórceps em vez de vácuo se precisar, bolsa rota por menos de 4 horas, clampeamento imediato e nunca ordenhar o cordão.

Recém-nascido: profilaxia nas primeiras 4 horas. Baixo risco: AZT por 28 dias. Alto risco: AZT + lamivudina + raltegravir por 28 dias; abaixo de 37 semanas, nevirapina por 14 dias no lugar do raltegravir; abaixo de 34 semanas, só AZT por 28 dias.

Amamentação contraindicada, com cabergolina 1 mg dose única para inibir a lactação e fórmula infantil.

Toxoplasmose: a questão é a sorologia

A transmissão sobe com a idade gestacional, de 15 a 20% no primeiro trimestre a 50 a 90% no terceiro; a gravidade da lesão fetal cai: 60 a 80% no primeiro, 10 a 20% no terceiro.

Sorologia	Conduta
IgM e IgG negativas	Suscetível: orientação e sorologia mensal ou bimestral
IgG positiva, IgM negativa	Infecção antiga: não repetir
IgM positiva, IgG negativa	Espiramicina já e repetir em 2 a 3 semanas; se IgG não positivar, era falso-positivo
IgM e IgG positivas, ≤ 16 semanas	Espiramicina e avidez: alta antes de 16 semanas exclui infecção na gestação e suspende
IgM e IgG positivas, > 16 semanas	Infecção aguda, avidez não muda nada: tratar

Espiramicina 3 g por dia, 2 comprimidos de 500 mg de 8/8 h, até 16 semanas. A partir de 16 semanas, tríplice: sulfadiazina 3 g/dia, pirimetamina 50 mg/dia, ácido folínico 10 a 20 mg três vezes por semana. Ácido folínico, não fólico.

Amniocentese com PCR a partir de 18 semanas e 4 semanas após a infecção. PCR positiva: tríplice até o parto. Negativa: pode voltar à espiramicina. Terceiro trimestre: tríplice sem amniocentese. PCR positiva sozinha não indica interrupção.

Hepatite B: tenofovir e 12 horas

HBsAg na primeira consulta. Reagente: HBeAg, ALT e carga viral.

Tenofovir 300 mg/dia de 28 semanas até depois do parto se: HBeAg reagente; HBeAg negativo com carga viral > 200.000 UI/mL ou ALT > 2 vezes o normal; pré-natal tardio sem carga viral; coinfecção com HIV.

RN de mãe HBsAg reagente: imunoglobulina anti-hepatite B e vacina nas primeiras 12 horas, em coxas diferentes; vacina aos 2, 4 e 6 meses. Via de parto obstétrica, amamentação liberada.

Herpes genital: o momento do episódio decide o parto

Primário ou primeiro episódio não primário: aciclovir 400 mg VO 8/8 h por 5 a 7 dias, supressão de 36 semanas até o parto; no terceiro trimestre, manter até o parto. Recorrências frequentes ou graves: aciclovir 400 mg 8/8 h por 5 dias. Supressão a partir de 36 semanas para toda gestante que teve episódio na gestação.

Cesariana se lesão ativa no parto, episódio primário após 28 semanas, ou menos de 6 semanas entre lesão e parto, de preferência antes da rotura, com benefício mesmo após 4 horas de bolsa rota. Episódio antes de 28 semanas e sem lesão no termo: vaginal.

Os erros que mais reprovam

1. Pedir FTA-Abs antes de tratar a gestante com VDRL reagente.
2. Dar dose única para gestante que não sabe quando se infectou.
3. Reiniciar o esquema por um intervalo de 8 dias, que hoje é aceito, ou não reiniciar por um de 10, que não é.
4. Indicar cesariana para carga viral de 400 cópias.
5. Esquecer o AZT na carga viral detectável abaixo de 1.000.
6. Usar avidez para decidir depois de 16 semanas.
7. Prescrever ácido fólico em vez de ácido folínico no esquema tríplice.
8. Contraindicar amamentação na hepatite B, ou liberar no HIV.

Questão no estilo das provas de residência

Gestante de 31 anos, 35 semanas, vivendo com HIV, em uso regular de tenofovir, lamivudina e dolutegravir desde o primeiro trimestre. Carga viral com 34 semanas: 350 cópias/mL. Sem intercorrências obstétricas. Qual a conduta para o parto?

A) Cesariana eletiva com 38 semanas, com AZT endovenoso 3 horas antes. B) Parto vaginal, com AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão. C) Parto vaginal sem AZT, porque a carga viral está abaixo de 1.000 cópias/mL. D) Cesariana imediata, pela carga viral detectável.

Resposta: B.

A carga viral a partir de 34 semanas está abaixo de 1.000 cópias/mL, o que indica parto vaginal, descartando A e D: a cesariana não reduz transmissão nessa faixa e aumenta a morbidade. Mas a carga viral é detectável, e o PCDT determina AZT endovenoso para toda gestante com carga viral detectável a partir de 34 semanas, o que descarta a C. A alternativa C seria correta apenas com carga viral indetectável e boa adesão.

Perguntas frequentes

Confira sempre o Manual de Gestação de Alto Risco e o PCDT de transmissão vertical vigentes. Quer fixar o tema? Treine questões de obstetrícia no banco de questões.