Questão de diarreia aguda na prova de residência é questão de aritmética aplicada: classificar a desidratação pela tabela do Ministério da Saúde, escolher o plano e acertar o volume por quilo. Quem erra, erra no detalhe: soro em 30 minutos ou em 4 horas, 20 ou 30 mL/kg, antibiótico ou não. Este guia organiza o fluxograma de 2023 e o guia da SBP de 2024 pelo que a banca pergunta.
Definições que viram alternativa
- Diarreia aguda: 3 ou mais evacuações amolecidas ou líquidas por dia, até 14 dias.
- Persistente: 14 a 30 dias. Crônica: mais de 30.
- Lactente em aleitamento exclusivo com fezes semilíquidas várias vezes ao dia e ganho de peso normal não tem diarreia.
- Rotavírus: principal causa de diarreia grave em menores de 5 anos; a vacina do calendário vacinal 2026 é a medida de maior impacto.
A tabela que decide o plano
| Sem desidratação | Com desidratação | Desidratação grave | |
|---|---|---|---|
| Estado geral | Bem, alerta | Irritado, intranquilo | Comatoso, hipotônico* |
| Olhos | Normais | Fundos | Muito fundos e secos |
| Lágrimas | Presentes | Ausentes | Ausentes |
| Sede | Sem sede | Sedento, bebe avidamente | Bebe mal ou não consegue* |
| Sinal da prega | Desaparece rápido | Desaparece lentamente | Mais de 2 segundos |
| Pulso | Cheio | Rápido, fraco | Muito fraco ou ausente* |
| Plano | A | B | C |
Dois ou mais sinais definem a coluna; grave exige pelo menos um sinal com asterisco.
Plano A, em casa
| Idade | Líquido após cada evacuação |
|---|---|
| < 1 ano | 50 a 100 mL |
| 1 a 10 anos | 100 a 200 mL |
| > 10 anos | À vontade |
Líquidos caseiros ou SRO; sem refrigerante, sem adoçar. Alimentação e aleitamento mantidos. Zinco 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia depois, por 10 a 14 dias. Retorno em 2 dias sem melhora ou com sinal de perigo: piora da diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa alimentar, sangue nas fezes, menos urina.
Plano B, na unidade
- SRO 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, contínua, em pequenos goles, até sumirem os sinais. Paciente pesado e observado por no mínimo 6 horas; sai hidratado.
- Reavaliação constante: melhorou, Plano A; manteve, gastróclise por sonda nasogástrica; piorou, Plano C.
- Vômitos persistentes: ondansetrona oral, 2 mg de 6 meses a 2 anos, 4 mg de 2 a 10 anos até 30 kg, 8 mg acima de 10 anos. Metoclopramida fora.
- Loperamida e outros antidiarreicos: não.
Plano C, no hospital
Expansão:
| Idade | Soro fisiológico 0,9% | Tempo | Depois |
|---|---|---|---|
| < 5 anos | 20 mL/kg (10 mL/kg em RN e cardiopata grave) | 30 min | Repetir até hidratar, reavaliando a cada etapa |
| ≥ 5 anos | 30 mL/kg | 30 min | Ringer lactato 70 mL/kg em 2 h 30 |
Manutenção e reposição em 24 h, todas as idades:
| Solução | Volume | |
|---|---|---|
| Manutenção | SG 5% + SF 0,9% a 4:1 | 100 mL/kg até 10 kg; 1.000 mL + 50 mL/kg entre 10 e 20 kg; 1.500 mL + 20 mL/kg acima de 20 kg |
| Reposição | SG 5% + SF 0,9% a 1:1 | 50 mL/kg/dia inicial, ajustado pelas perdas |
| KCl 10% | 2 mL por 100 mL da manutenção |
SRO entra quando o paciente consegue beber, em 2 a 3 horas, com a venosa mantida até a oral ser suficiente.
Disenteria: a única porta para o antibiótico
Sangue nas fezes com comprometimento do estado geral, ou cólera grave.
| Primeira escolha | Alternativa | |
|---|---|---|
| Criança | Ciprofloxacino 15 mg/kg 12/12 h VO, 3 dias | Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg IM 1×/dia, 2 a 5 dias |
| Adulto | Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h, 3 dias | Ceftriaxona 2 g IM 1×/dia, 2 a 5 dias, se bom estado geral após 48 h |
Reavaliar em 2 dias; sangue persistente após 48 horas interna a criança. Desnutrido grave: hidratação e antibiótico já na primeira unidade. Antiparasitário só em amebíase comprovada ou após falha para Shigella, e em giardíase com 14 dias ou mais e parasita identificado.
O que a SBP acrescenta
Racecadotrila é coadjuvante aceito pela ESPGHAN e pela diretriz ibero-americana, 1,5 mg/kg 3 vezes ao dia, contraindicada abaixo de 3 meses; o Ministério não a inclui no fluxograma. Probióticos têm evidência restrita a cepas específicas, e várias cepas comerciais não têm indicação. Na prova, a resposta segura é o fluxograma do MS.
Os erros que mais reprovam
- Mandar para casa criança do Plano B. O Plano B é feito na unidade.
- Trocar 20 por 30 mL/kg: 20 é menor de 5 anos; 30 mais 70 de Ringer é maior de 5.
- Suspender leite materno ou dieta.
- Antibiótico em diarreia aquosa, ou em disenteria sem toxemia.
- Loperamida na criança.
- Esquecer o zinco, ou dar 20 mg a lactente de 3 meses.
- Não pesar o paciente nos planos B e C.
Questão no estilo das provas de residência
Lactente de 8 meses, 8 kg, com diarreia há 3 dias, chega hipotônico, com olhos muito fundos, sem lágrimas, incapaz de beber, prega que desaparece em mais de 2 segundos e pulso muito fraco. Qual a conduta?
A) SRO 400 a 800 mL em 4 a 6 horas na unidade. B) Soro fisiológico 0,9% 160 mL por via venosa em 30 minutos, repetindo até hidratar, e SRO assim que conseguir beber. C) Soro fisiológico 240 mL em 30 minutos seguido de Ringer lactato 560 mL em 2 horas e 30 minutos. D) Ringer lactato 160 mL em 2 horas com ondansetrona venosa.
Resposta: B.
Hipotonia, incapacidade de beber e pulso muito fraco são sinais com asterisco; com os demais, configuram desidratação grave, Plano C. Em menor de 5 anos a expansão é soro fisiológico 20 mL/kg em 30 minutos, 160 mL para 8 kg, repetida até a hidratação, com reavaliação após cada etapa; a SRO entra quando a criança conseguir beber, em 2 a 3 horas. A alternativa A é o Plano B, insuficiente para a gravidade. A C aplica o esquema de maiores de 5 anos. A D usa volume e tempo errados.
Perguntas frequentes
Como classificar a desidratação na diarreia?
Pela tabela do MS: dois ou mais sinais definem sem desidratação, com desidratação ou grave; grave exige um sinal crítico, como hipotonia, incapacidade de beber ou pulso ausente.
Qual o volume do Plano B?
SRO 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas na unidade de saúde.
Qual a expansão do Plano C em menores de 5 anos?
Soro fisiológico 20 mL/kg em 30 minutos, repetido até hidratar.
E em maiores de 5 anos?
Soro fisiológico 30 mL/kg em 30 minutos e Ringer lactato 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos.
Quando prescrever antibiótico?
Disenteria com comprometimento do estado geral ou cólera grave: ciprofloxacino por 3 dias.
Qual a dose de zinco?
10 mg/dia até 6 meses, 20 mg/dia acima, por 10 a 14 dias.
Ondansetrona é permitida?
Sim, oral, para vômitos persistentes a partir de 6 meses: 2, 4 ou 8 mg por faixa etária.
Racecadotrila está no protocolo do MS?
Não. A SBP a cita como coadjuvante, 1,5 mg/kg 3×/dia, contraindicada abaixo de 3 meses.
Confira sempre o fluxograma vigente do Ministério da Saúde antes de decisões clínicas. Quer fixar os volumes? Treine questões de pediatria no banco de questões.
