A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025, publicada pela SBC, pela SBH e pela SBN, é a referência que as bancas vão usar a partir de agora, e ela mudou o que a de 2020 dizia em pelo menos quatro pontos que viram questão: a classificação, a meta, o início do tratamento e o escore de risco. Este guia organiza a diretriz pelo que a prova pergunta.
As quatro mudanças, em uma tabela
| DBHA 2020 | DBHA 2025 | |
|---|---|---|
| Categorias abaixo de 140/90 | Ótima, normal, pré-hipertensão | Normal e pré-hipertensão, de 120 a 139 ou 80 a 89 |
| Meta | Variava pelo risco e pela idade | Menor que 130/80 para todos |
| Início do tratamento | Monoterapia em estágio 1 de baixo risco; combinação nos demais | Combinação dupla em comprimido único para a maioria |
| Escore de risco | Estratificação própria | Escore PREVENT |
Classificação, consultório, 18 anos ou mais
| Classificação | PAS | PAD | |
|---|---|---|---|
| Normal | < 120 | e | < 80 |
| Pré-hipertensão | 120-139 | e/ou | 80-89 |
| Estágio 1 | 140-159 | e/ou | 90-99 |
| Estágio 2 | 160-179 | e/ou | 100-109 |
| Estágio 3 | ≥ 180 | e/ou | ≥ 110 |
Classifica pelo maior valor. Sistólica isolada e diastólica isolada recebem o estágio do componente alterado.
Diagnóstico e medida fora do consultório
Hipertensão: 140 e/ou 90 ou mais em duas ocasiões. Equipamento automático de braço. MAPA ou MRPA para confirmar e acompanhar, com estes limiares:
| Hipertensão | |
|---|---|
| MAPA 24 h | ≥ 130/80 |
| MAPA vigília | ≥ 135/85 |
| MAPA sono | ≥ 120/70 |
| MRPA | ≥ 130/80 |
Avental branco: alta no consultório, normal fora. Mascarada: o contrário. As duas são comuns no estágio 1 e são o motivo de a diretriz insistir na medida fora do consultório.
Risco e causas secundárias
Fatores de risco, lesão de órgão-alvo e doença cardiovascular pesquisados ao diagnóstico e ao menos anualmente. Risco pelo PREVENT, também na pré-hipertensão.
Quando suspeitar de causa secundária:
| Pista | Pense em | Peça |
|---|---|---|
| Início antes dos 30 ou após 55, súbito, sopro abdominal, EAP súbito, piora da função renal com IECA/BRA, rins assimétricos | Estenose de artéria renal | Doppler renal, angio-RM ou TC |
| Resistente com hipocalemia ou nódulo adrenal | Hiperaldosteronismo primário | Aldosterona e renina |
| Paroxismos de cefaleia, sudorese e palpitação | Feocromocitoma | Metanefrinas |
| Ronco, pausas, sonolência, nictúria, cefaleia matinal | Apneia obstrutiva do sono | Polissonografia |
| Pulsos de MMII fracos, PAS 10 mmHg maior nos braços, sopro interescapular | Coarctação de aorta | Ecocardiograma, angio-RM |
| Edema, anemia, creatinina alta, sedimento alterado | Doença renal parenquimatosa | Creatinina, urina, albuminúria, USG |
| Fadiga, ganho de peso | Hipotireoidismo | TSH e T4 livre |
Quando tratar
| PA | Conduta |
|---|---|
| ≥ 120/80 | Medidas não medicamentosas para todos |
| 130-139/80-89 com risco CV alto | 3 meses de MNM; sem meta, medicamento |
| ≥ 140/90 | Medicamento |
Meta: < 130/80 para todos
Hipertensos de qualquer risco, pré-hipertensos de alto risco, coronariopatas, diabéticos, DRC, obesos, AVC prévio, IC com fração preservada ou reduzida, resistentes e a maioria dos idosos. Quem não tolera: o menor valor tolerado. Confirmar a meta com MAPA ou MRPA.
MNM com número
Sódio abaixo de 2 g/dia, que são 5 g de sal; IMC abaixo de 25; 150 minutos por semana de aeróbico moderado ou 75 de vigoroso, mais fortalecimento duas vezes por semana; mais potássio, exceto na DRC; dieta DASH; pouco álcool; não fumar.
Tratamento: dois fármacos, dose baixa, comprimido único
Classes preferenciais, com força forte e certeza alta: diurético tiazídico ou similar, IECA ou BRA, BCC. Esquema padrão: IECA ou BRA + BCC e/ou diurético.
Betabloqueador só com indicação: IC, FA, arritmias, DAC, hemodiálise, enxaqueca, tremor essencial, varizes esofágicas, mulheres que desejam engravidar.
Monoterapia: pré-hipertensão de alto risco; estágio 1 de baixo risco, a critério; frágeis; 80 anos ou mais ou hipotensão ortostática sintomática.
Retorno a cada 4 semanas até a meta.
Resistente e refratária
Resistente: acima da meta com três classes sinérgicas em dose máxima tolerada, de preferência tiazídico + IECA ou BRA + BCC de longa ação, por 30 a 60 dias, afastada pseudorresistência; ou controlada com quatro ou mais fármacos. Refratária: não controlada com cinco ou mais, incluindo antagonista mineralocorticoide. Confirmar com MAPA. Quarto fármaco: espironolactona, ou eplerenona. Resistente é indicação de rastrear causa secundária.
Crise hipertensiva
| Sem lesão aguda de órgão-alvo | Emergência, com lesão aguda | |
|---|---|---|
| Nome antigo | Urgência | Emergência |
| Onde | Ambulatório | UTI |
| Como | Introduzir ou ajustar oral | Intravenoso com monitorização |
| Alvo | PAS < 160 e PAD < 100 em 1 a 7 dias | Reduzir 25% na 1ª hora; 160/100-110 em 2 a 6 h; normal em 24 a 48 h |
| Exceções | Dissecção de aorta: PAS < 120 na 1ª hora |
Fármacos IV: nitroprussiato para a maioria; nitroglicerina na síndrome coronariana e no EAP; metoprolol e esmolol na dissecção e na coronariana; hidralazina na eclâmpsia; fentolamina no excesso de catecolaminas.
Os erros que mais reprovam
- Chamar 135/85 de “normal”. É pré-hipertensão.
- Aceitar 135/85 como meta num diabético. A meta é < 130/80.
- Iniciar monoterapia em estágio 2.
- Começar com betabloqueador sem indicação específica.
- Diagnosticar resistência sem afastar pseudorresistência e sem MAPA.
- Internar e baixar rápido uma pressão de 190/115 sem lesão aguda.
- Baixar a pressão de uma dissecção de aorta “em 25%” em vez de PAS < 120.
Questão no estilo das provas de residência
Mulher de 64 anos, diabética, em uso de losartana 100 mg, anlodipino 10 mg e hidroclorotiazida 25 mg há 4 meses, com boa adesão relatada, apresenta PA de 148 por 92 mmHg no consultório. A MAPA confirma média de 24 horas de 141 por 88 mmHg. Qual o próximo passo?
A) Trocar o anlodipino por betabloqueador. B) Acrescentar espironolactona e investigar causa secundária. C) Manter o esquema, porque a meta para diabéticos é menor que 140 por 90. D) Aumentar a hidroclorotiazida para 50 mg e reavaliar em 6 meses.
Resposta: B.
A paciente está acima da meta de 130 por 80 com três classes sinérgicas, incluindo diurético, em doses plenas, por mais de 30 a 60 dias, com adesão relatada e MAPA confirmando: é hipertensão resistente verdadeira. O quarto fármaco recomendado é a espironolactona, e a resistência é gatilho para rastrear causa secundária, como hiperaldosteronismo primário e apneia do sono. A alternativa A troca uma classe preferencial por um betabloqueador sem indicação. A C usa a meta antiga; a diretriz de 2025 recomenda menor que 130 por 80 também para diabéticos. A D não resolve a resistência e atrasa a reavaliação, que deve ser a cada 4 semanas.
Perguntas frequentes
O que é pré-hipertensão na diretriz de 2025?
PAS de 120 a 139 e/ou PAD de 80 a 89 no consultório.
Qual a meta pressórica?
Menor que 130/80 mmHg para todos os hipertensos, incluindo diabéticos, renais crônicos e a maioria dos idosos.
Como começar o tratamento?
Com dois fármacos em dose baixa, preferencialmente em comprimido único, entre tiazídico, IECA ou BRA e BCC.
Quando a monoterapia é aceitável?
Pré-hipertensão de alto risco, estágio 1 de baixo risco, frágeis e 80 anos ou mais.
Qual escore de risco a diretriz usa?
O PREVENT.
Qual o quarto fármaco na hipertensão resistente?
Espironolactona, ou eplerenona se houver intolerância.
Como reduzir a pressão na emergência hipertensiva?
25% na primeira hora, 160/100-110 em 2 a 6 horas, normalização em 24 a 48 horas. Na dissecção de aorta, PAS abaixo de 120 na primeira hora.
Quanto de sódio o hipertenso pode consumir?
Menos de 2 g por dia, o equivalente a 5 g de sal.
Confira sempre a Diretriz Brasileira de Hipertensão vigente antes de decisões clínicas. Quer fixar as metas e os limiares? Treine questões de cardiologia no banco de questões.
