A questão de bronquiolite na prova de residência é uma armadilha de conduta: o enunciado descreve um lactente sibilante e oferece salbutamol, corticoide, antibiótico e raio-X como alternativas atraentes. A resposta correta é suporte. Em 2026 o Ministério da Saúde publicou o primeiro Guia de Manejo Clínico da Bronquiolite Viral Aguda, que consolida isso em texto oficial, e a Conitec aprovou o protocolo do nirsevimabe. Este guia organiza os dois documentos pelo que cai.
Definição e etiologia
Dificuldade respiratória em menor de 2 anos por infecção viral aguda com inflamação das vias aéreas inferiores. VSR em até 80% dos casos, rinovírus em segundo; um terço dos internados tem dois ou mais vírus. Sazonalidade no Brasil: fevereiro a agosto. Formas graves ocorrem na primoinfecção.
Fatores de risco para gravidade
Prematuridade abaixo de 37 semanas, baixo peso, menos de 12 meses e sobretudo menos de 6, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, malformação de via aérea, cardiopatia com repercussão, doença neuromuscular, trissomia do 21, fibrose cística; e, ambientais, tabagismo passivo, poluição e desmame precoce.
Diagnóstico clínico
Pródromo de via aérea superior, depois tosse, taquipneia, sibilos, crepitações e uso de musculatura acessória entre o 3º e o 5º dia, que é também o pico de gravidade. Tosse até 3 a 4 semanas.
| Exame | Posição do guia |
|---|---|
| Radiografia de tórax | Não é rotina; só em caso grave ou evolução desfavorável; não separa viral de bacteriano |
| Tomografia | Excepcional |
| Hemograma e PCR | Caso grave ou dúvida diagnóstica |
| RT-PCR viral | Hospitalizados com SRAG, para isolamento e para evitar antibiótico |
| Gasometria | Indicação de ventilação |
Classificação de gravidade
| Leve | Moderada | Grave | |
|---|---|---|---|
| Consciência | Normal | Normal ou irritabilidade leve | Irritabilidade ou letargia |
| Respiração | Sem desconforto ou taquipneia leve | Taquipneia e/ou esforço moderado, sem gemência | Retrações, gemência, batimento de asas, balanço toracoabdominal |
| SpO2 ar ambiente | > 92% | 90% a 92% | < 90% |
| Apneia | Não | Não | Pode ter |
| Alimentação | Normal | Normal ou com dificuldade | Recusa |
Taquipneia: > 60 irpm abaixo de 2 meses, > 50 de 2 meses a 1 ano, > 40 de 1 a 5 anos. Menor de 2 meses: considerar internação em qualquer gravidade.
Manejo por gravidade
| Gravidade | Onde | O que fazer |
|---|---|---|
| Leve | Casa | Hidratação, alimentação, higiene nasal com SF 0,9%, antitérmico, higiene das mãos, sem descongestionante ou xarope, retorno nos sinais de alerta |
| Moderada | Observação | Suporte; se não responde, internação |
| Grave | Internação, UTI se crítico | Suporte e monitorização rigorosa |
Medidas de suporte no hospital:
- Oxigênio umidificado por cateter 1 a 3 L/min ou máscara se SpO2 persistente ≤ 92% ou esforço persistente; esforço mantido com saturação boa indica escalonar para cânula de alto fluxo.
- Nutrição: oral se o padrão respiratório permite, em ofertas pequenas e frequentes; sonda gástrica como primeira escolha quando a oral falha, antes da venosa, independentemente do suporte ventilatório; CNAF não contraindica dieta oral. Venosa só em desidratação ou intolerância à sonda; sem fluidos hipotônicos; atenção à hiponatremia por ADH.
- Febre tratada.
- Aspiração profunda não é rotina.
- Monitorização intermitente de FC, FR e SpO2; contínua em alto fluxo, VNI, VM e risco de apneia (prematuros e < 2 meses).
Intervenções não recomendadas, pelo guia
| Intervenção | Motivo |
|---|---|
| Antibiótico | Só com evidência de infecção bacteriana |
| Broncodilatador, inclusive prova com salbutamol | Mecanismo é edema e secreção, não broncoespasmo; sem benefício |
| Corticoide sistêmico ou inalado | Cochrane, 17 ensaios, sem benefício |
| Adrenalina | Sem recomendação |
| Salina hipertônica nebulizada | Evidência inconsistente, eventos adversos |
| Montelucaste | Sem benefício |
| Fisioterapia respiratória de rotina | Só individualizada: doença neuromuscular ou VM |
| Descongestionantes e antitussígenos | Sem benefício, risco |
Critérios de alta
Estável por pelo menos 12 horas; SpO2 > 92% em ar ambiente; melhora do padrão respiratório; ingestão oral suficiente; pais orientados sobre sinais de alerta.
Complicações
Desidratação, atelectasia, apneia (prematuros e < 2 meses; prediz ventilação mecânica), pneumotórax; sibilância recorrente e asma com risco relativo em torno de 2,4; bronquiolite obliterante, rara, ligada a adenovírus.
Prevenção no SUS: vacina materna e nirsevimabe
Vacina VSR para gestantes a partir de 28 semanas, incorporada em 2025. Nirsevimabe, dose única por temporada, protocolo de março de 2026:
| Grupo | Período |
|---|---|
| Prematuros < 37 semanas, qualquer peso, com ou sem vacina materna | Ano todo; na maternidade se estável |
| Até 24 meses com cardiopatia congênita com repercussão, DBP, imunocomprometimento grave, síndrome de Down, fibrose cística, doença neuromuscular, anomalia de via aérea | Fevereiro a agosto |
Segunda temporada só com comorbidade. Cardiopatia sem repercussão (CIA ostium secundum, CIV pequena, estenose pulmonar, PCA) ou corrigida sem medicação: sem indicação. Palivizumabe, 2012: ≤ 28 semanas, 5 doses mensais.
Os erros que mais reprovam
- Pedir raio-X “para confirmar”.
- Fazer prova terapêutica com salbutamol.
- Prescrever corticoide “para a inflamação”.
- Dar antibiótico por crepitações.
- Iniciar soro venoso em quem só precisa de sonda.
- Prescrever soro hipotônico de manutenção.
- Dar alta a menor de 2 meses sem considerar internação.
- Indicar nirsevimabe para CIA pequena, ou negar a prematuro de 35 semanas.
Questão no estilo das provas de residência
Recém-nascido de 35 semanas, 2.400 g, clinicamente estável, nasce em outubro em maternidade do SUS; a mãe recebeu a vacina contra o VSR na 30ª semana. Sobre a imunoprofilaxia contra o VSR, assinale a correta.
A) Não há indicação de nirsevimabe, porque a vacina materna já protege o bebê. B) Nirsevimabe está indicado na maternidade, em dose única, independentemente da vacinação materna, por ser prematuro com menos de 37 semanas. C) Nirsevimabe só está indicado se o nascimento ocorrer entre fevereiro e agosto. D) Palivizumabe mensal está indicado por 5 meses, por ser prematuro.
Resposta: B.
O protocolo de 2026 inclui todos os nascidos com menos de 37 semanas, com qualquer peso e independentemente da vacinação materna, porque a transferência transplacentária de anticorpos é reduzida no prematuro; a administração é na maternidade, desde que o recém-nascido esteja estável, e durante o ano todo para esse grupo. A janela de fevereiro a agosto vale para as crianças com comorbidades até 24 meses, não para prematuros, o que elimina C. O palivizumabe cobria apenas prematuros de 28 semanas ou menos e foi substituído na estratégia, o que elimina D.
Perguntas frequentes
Qual a principal causa de bronquiolite?
O vírus sincicial respiratório, em até 80% dos casos.
Bronquiolite precisa de radiografia?
Não, de rotina.
Broncodilatador é indicado?
Não, nem como prova terapêutica, segundo o guia do MS de 2026.
Quando internar?
Moderada sem resposta à observação, grave, e considerar em todo menor de 2 meses.
Quando usar oxigênio?
SpO2 persistente de 92% ou menos ou esforço persistente.
Qual a via de hidratação preferida se a oral falha?
Sonda gástrica, antes da venosa.
Quem recebe nirsevimabe no SUS?
Prematuros abaixo de 37 semanas o ano todo e crianças até 24 meses com comorbidades de risco entre fevereiro e agosto.
Qual a diferença para o palivizumabe?
Cobria só prematuros de 28 semanas ou menos e exigia 5 doses mensais; o nirsevimabe é dose única por temporada.
Confira sempre o guia vigente do Ministério da Saúde antes de decisões clínicas. Quer fixar a lista do que não fazer? Treine questões de pediatria no banco de questões.
