Dengue é a questão de infectologia que mais se repete nas provas de residência, e o formato é estável: um caso com febre, um ou dois dados de gravidade escondidos, e quatro alternativas que diferem no grupo e no volume de soro. O manual do Ministério da Saúde, 6ª edição de 2024, é a referência; ele revisou a hidratação venosa e o manejo de idosos e cardiopatas. Este guia organiza o que decide a questão.
Fases e janela de perigo
| Fase | Quando | O que acontece |
|---|---|---|
| Febril | Dias 1 a 7 | Febre abrupta, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, exantema |
| Crítica | Com a defervescência, dias 3 a 7 | Extravasamento plasmático; choque em geral no 4º ou 5º dia, precedido pelos sinais de alarme, durando 24 a 48 h |
| Recuperação | Depois | Reabsorção; risco de hiper-hidratação, bradicardia, rash pruriginoso, infecção bacteriana |
Na criança o agravamento é súbito e os sintomas inespecíficos: sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarreia, choro persistente no menor de 2 anos.
Sinais de alarme, que definem o Grupo C
Dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; ascite, derrame pleural ou pericárdico; hipotensão postural ou lipotimia; hepatomegalia > 2 cm; sangramento de mucosa; letargia ou irritabilidade; hematócrito em ascensão.
Dengue grave, que define o Grupo D
Choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão. Choque: taquicardia, extremidades frias, pulso filiforme, enchimento capilar > 2 s, pressão convergente < 20 mmHg, taquipneia, oligúria < 1,5 mL/kg/h; hipotensão e cianose são tardias. Hipotensão no adulto: PAS < 90 ou PAM < 70, ou queda > 40 mmHg. PAS mínima na criança até 10 anos: 70 + 2 × idade.
O estadiamento em uma tabela
| Grupo | Critério | Acompanhamento | Hidratação | Exames |
|---|---|---|---|---|
| A | Sem alarme, sem risco | Ambulatorial | Oral | A critério |
| B | Sem alarme, com sangramento de pele ou prova do laço positiva, ou lactente < 24 m, gestante, > 65 anos, comorbidade, risco social | Observação até o hemograma, resultado em 2 a 4 h | Oral | Hemograma obrigatório |
| C | Sinal de alarme | Internação ≥ 48 h | Venosa | Hemograma, albumina, transaminases; RX e USG |
| D | Choque, sangramento grave, disfunção de órgão | UTI ≥ 48 h | Venosa, expansão rápida | Idem, mais o que for preciso |
Hidratação oral, grupos A e B
| Volume | |
|---|---|
| Adulto | 60 mL/kg/dia; 1/3 SRO, 2/3 líquidos caseiros; 1/3 do total nas primeiras 4 a 6 h |
| Criança ≤ 10 kg | 130 mL/kg/dia |
| 10 a 20 kg | 100 mL/kg/dia |
| > 20 kg | 80 mL/kg/dia |
Mantida no período febril e por 24 a 48 h após a defervescência. Analgesia com paracetamol ou dipirona; AAS, AINE e corticoide contraindicados. Retorno do Grupo A no dia da defervescência ou no 5º dia.
Hidratação venosa, grupos C e D
| Grupo C | Grupo D | |
|---|---|---|
| Expansão | SF 0,9% 10 mL/kg na 1ª hora; manter 10 mL/kg na 2ª; Ht em 2 h; máximo 20 mL/kg por fase; até 3 fases | SF 0,9% 20 mL/kg em até 20 min; até 3 vezes; reavaliação a cada 15 a 30 min, Ht a cada 2 h |
| Se melhora | Manutenção: 25 mL/kg em 6 h, depois 25 mL/kg em 8 h | Voltar à expansão do Grupo C |
| Se não melhora | Conduzir como D | Ver abaixo |
| Diurese alvo | 1 mL/kg/h |
Choque persistente no D: hematócrito subindo, albumina 0,5 a 1 g/kg ou coloide; hematócrito caindo, investigar hemorragia, concentrado de hemácias 10 a 15 mL/kg se sangramento, plasma 10 mL/kg, vitamina K e crioprecipitado se coagulopatia; plaquetas apenas com sangramento persistente após corrigir choque e coagulação, ou plaquetopenia com INR > 1,5. Choque resolvido com hematócrito caindo e dispneia: hiper-hidratação, reduzir infusão, diurético, inotrópico.
Idoso: maior risco de choque e de sobrecarga; crepitação à ausculta é edema pulmonar.
Prova do laço
Média da PA = (PAS + PAD)/2; manguito nesse valor por 5 min no adulto e 3 min na criança; quadrado de 2,5 cm no antebraço; positiva com ≥ 20 petéquias no adulto e ≥ 10 na criança. O manual registra que a revisão da OPAS de 2022 achou baixo valor preditivo para gravidade; ela ainda classifica no Grupo B, não decide internação.
Internação, alta, exames
Internar: grupos C e D, recusa de líquidos, comprometimento respiratório, impossibilidade de retorno, comorbidade descompensada. Alta com os cinco critérios: 48 h de estabilidade hemodinâmica, 24 h sem febre, melhora clínica, hematócrito estável por 24 h, plaquetas em elevação. NS1 ou RT-PCR até o 5º dia; sorologia do 6º em diante. Notificar na primeira unidade.
Os erros que mais reprovam
- Classificar como A quem tem comorbidade, é gestante, tem menos de 2 anos ou mais de 65. É B.
- Mandar o Grupo B para casa antes do hemograma.
- Usar 20 mL/kg em 20 minutos em quem tem alarme sem choque. No C é 10 mL/kg na hora.
- Marcar o retorno do A “em 3 dias”. É no dia em que a febre cai.
- Prescrever ibuprofeno ou AAS.
- Transfundir plaquetas por número baixo sem sangramento.
- Dar alta com hematócrito ainda oscilando ou febre há menos de 24 h.
Questão no estilo das provas de residência
Menina de 6 anos, 20 kg, no 5º dia de dengue, chega com letargia, extremidades frias, pulso filiforme, enchimento capilar de 4 segundos, PA 80 por 65 mmHg e diurese de 0,8 mL/kg/h nas últimas horas. Qual a conduta inicial?
A) Soro fisiológico 0,9% 200 mL em 1 hora e hematócrito em 2 horas. B) Soro fisiológico 0,9% 400 mL em até 20 minutos, repetível até três vezes, com reavaliação a cada 15 a 30 minutos, em leito de UTI. C) Albumina 20% 20 g por via venosa como primeira medida. D) Hidratação oral de 2 litros por dia com soro de reidratação oral e observação até o hemograma.
Resposta: B.
Pulso filiforme, extremidades frias, enchimento capilar prolongado, pressão convergente de 15 mmHg e oligúria caracterizam choque, Grupo D, independentemente de a pressão sistólica de 80 ainda estar acima do percentil 5 para a idade (70 + 2 × 6 = 82, aliás já abaixo). A conduta é expansão rápida com soro fisiológico 20 mL/kg, 400 mL, em até 20 minutos, repetida até três vezes, com monitorização contínua em UTI. A alternativa A é a fase de expansão do Grupo C. Albumina entra só no choque persistente com hematócrito em ascensão após a reposição. A D trata um choque com hidratação oral.
Perguntas frequentes
Quais são os sinais de alarme da dengue?
Dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão postural, hepatomegalia maior que 2 cm, sangramento de mucosa, letargia ou irritabilidade, hematócrito em ascensão.
Quem entra no Grupo B?
Paciente sem sinal de alarme com sangramento de pele ou prova do laço positiva, ou com condição especial: menor de 2 anos, gestante, maior de 65 anos, comorbidade ou risco social.
Qual a hidratação do Grupo C?
Soro fisiológico 10 mL/kg na primeira hora, mantido na segunda, com hematócrito em 2 horas; máximo de 20 mL/kg por fase, até três fases; depois 25 mL/kg em 6 h e 25 mL/kg em 8 h.
E do Grupo D?
Soro fisiológico 20 mL/kg em até 20 minutos, até três vezes, em UTI.
Quando usar albumina?
Choque persistente com hematócrito em ascensão após a reposição: 0,5 a 1 g/kg.
Quando transfundir plaquetas?
Sangramento persistente após corrigir choque e coagulação, ou plaquetopenia com INR acima de 1,5.
Como fazer a prova do laço?
Manguito na média da PA por 5 minutos no adulto e 3 na criança; positiva com 20 ou mais petéquias no adulto e 10 na criança em um quadrado de 2,5 cm.
Quais os critérios de alta?
48 horas de estabilidade hemodinâmica, 24 horas sem febre, melhora clínica, hematócrito estável por 24 horas e plaquetas em elevação.
Confira sempre o manual vigente do Ministério da Saúde antes de decisões clínicas. Quer fixar os volumes? Treine questões de infectologia no banco de questões.
