As síndromes hipertensivas da gestação são o segundo tema mais cobrado nas provas que seguem a matriz do Inep e estão entre os mais frequentes nas provas de residência. São a principal causa de morte materna no Brasil e pedem decisões de pronto-socorro. Este guia segue o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022.
Primeiro, a definição que abre toda questão
Hipertensão na gravidez é pressão sistólica de 140 mmHg ou mais, ou diastólica de 90 mmHg ou mais, com a diastólica no quinto ruído de Korotkoff, aferida de preferência sentada, em mais de uma medida com intervalo de quatro a seis horas.
A classificação: quatro diagnósticos, e a banca testa se você confunde
Hipertensão arterial crônica. Hipertensão anterior à gravidez ou identificada antes da 20ª semana.
Hipertensão gestacional. Hipertensão na segunda metade da gestação, em gestante antes normotensa, sem proteinúria e sem sinal de pré-eclâmpsia. É um diagnóstico provisório: evolui para pré-eclâmpsia em 10% a 50% dos casos e deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Se persistir, reclassifica-se como hipertensão crônica. Meta de pressão entre 110 a 140 por 85 mmHg, e a gestação pode ir até 39 semanas e 6 dias se tudo estiver controlado.
Pré-eclâmpsia. Hipertensão a partir da 20ª semana em gestante antes normotensa, com proteinúria significativa. Ou, sem proteinúria, com disfunção de órgão-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia) ou com comprometimento placentário (restrição de crescimento fetal ou Doppler alterado).
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. Aparecimento ou piora de proteinúria após a 20ª semana, necessidade de associar anti-hipertensivo ou aumentar dose, ou disfunção de órgão-alvo.
Proteinúria significativa: 300 mg ou mais em urina de 24 horas, ou relação proteinúria/creatinúria de 0,3 ou mais em amostra isolada. Fita reagente com uma cruz, 30 mg/dL, só na falta dos outros.
A pré-eclâmpsia também é subclassificada em precoce, antes de 34 semanas, e tardia, de 34 em diante; e em pré-termo, antes de 37, e de termo, de 37 em diante.
Leve e grave não existem mais
O manual usa sem sinais de gravidade e com sinais de gravidade. HELLP e eclâmpsia entram no grupo mais grave. Os sinais de gravidade:
| Sinal | Detalhe |
|---|---|
| Pressão grave | Sistólica ≥ 160 ou diastólica ≥ 110 mmHg, confirmada em 15 minutos. Com sintomas, é emergência hipertensiva |
| Iminência de eclâmpsia | Cefaleia, fotofobia, fosfenas, escotomas, hiper-reflexia; náuseas, vômitos, dor em epigástrio ou hipocôndrio direito |
| Eclâmpsia | Convulsão |
| HELLP | Hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia |
| Edema agudo de pulmão | |
| Dor torácica | Com ou sem alteração respiratória |
| Insuficiência renal | Creatinina ≥ 1,2 mg/dL em elevação progressiva; oligúria < 500 mL/24 h |
Conduta sem sinais de gravidade
Internar no diagnóstico, para afastar sinais de gravidade. Depois, acompanhamento ambulatorial é aceitável com condições: aferição diária da pressão, consulta semanal, morar perto de hospital, ter companhia, reconhecer sinais de alarme e procurar atendimento se os movimentos fetais diminuírem. Meta de pressão entre 110 a 140 por 85 mmHg.
Resolução da gestação com 37 semanas, com indução possível. Exames mínimos: hemograma com plaquetas, DHL, bilirrubinas, creatinina e TGO. Não é preciso repetir proteinúria.
Conduta com sinais de gravidade
Internação sempre. Conduta conservadora só com clínica estável, pressão controlada por medicação, laboratório adequado e vitalidade fetal preservada.
Indicam o parto independentemente da idade gestacional: HELLP, eclâmpsia, edema pulmonar ou descompensação cardíaca, alterações laboratoriais progressivas, insuficiência renal, descolamento prematuro de placenta, hipertensão refratária a três drogas e alteração da vitalidade fetal.
Fora dessas situações, a idade gestacional decide:
- 24 a 26 até 34 semanas: tentar chegar a pelo menos 34 semanas, com corticoterapia para maturação pulmonar e vigilância intensa.
- 34 a 37 semanas: com melhora clínica e laboratorial, pode-se prolongar até perto de 37, em hospital pronto para o parto a qualquer momento.
Via de parto: a mais segura, e a vaginal é preferível. Cesariana não é automática.
Sulfato de magnésio: a parte que mais cai
Anticonvulsivante de escolha. Indicações: pré-eclâmpsia com deterioração clínica ou laboratorial, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, HELLP, hipertensão de difícil controle. E a frase que a banca cobra: pressão de 160 por 110 ou mais, mesmo sem sintomas, indica profilaxia com sulfato. Usar sulfato não obriga a fazer o parto.
A ampola a 50% de 10 mL contém 5 g. Contraindicado na miastenia grave.
| Esquema | Ataque | Manutenção |
|---|---|---|
| Endovenoso | 4 g IV em 5 a 10 minutos: 8 mL de sulfato + 12 mL de água destilada | 1 a 2 g/h em bomba: 10 mL de sulfato + 240 mL de soro fisiológico; 50 mL/h = 1 g/h, 100 mL/h = 2 g/h |
| Intramuscular, sem bomba de infusão | 4 g IV + 10 g IM, 5 g em cada glúteo, agulha de 10 cm | 5 g IM a cada 4 horas |
Vigilância a cada 4 horas, com três parâmetros para manter: diurese de pelo menos 25 mL/h, reflexos tendinosos presentes e frequência respiratória de pelo menos 12 por minuto. Depressão respiratória, diurese insuficiente ou reflexos abolidos: suspender. Se ficar 2 horas suspenso, nova dose de ataque de 2 g. Nova convulsão: mais 2 g IV; estado de mal convulsivo é UTI com outros anticonvulsivantes e neuroimagem. Creatinina acima de 1,3 mg/dL: metade da dose e dosar magnésio, com nível terapêutico de 4 a 7 mEq/L.
Intoxicação: sinais acima de 7 mEq/L. Antídoto: gluconato de cálcio a 10%, 10 mL, ou seja 1 g, IV lento em 3 minutos, com oxigênio a 5 L/min. Dosar magnésio de rotina não é necessário.
Crise hipertensiva na gestante
Reduzir devagar, pelo risco de AVC:
| Agente | Dose |
|---|---|
| Hidralazina IV | Ampola de 20 mg/mL, diluir 1 mL em 19 mL de água destilada, obtendo 1 mg/mL. 5 mg IV; repetir 5 mg a cada 20 minutos; máximo 30 mg |
| Nifedipino VO | 10 mg; repetir 10 mg a cada 20 a 30 minutos; máximo 30 mg |
| Nitroprussiato de sódio | Infusão contínua, 0,5 a 10 mcg/kg/min, para refratários |
Manutenção oral: metildopa 750 a 2.000 mg/dia, nifedipino retard 20 a 120 mg/dia, nifedipino de liberação rápida 20 a 60 mg/dia, anlodipino 5 a 20 mg/dia, hidralazina 50 a 150 mg/dia, metoprolol 100 a 200 mg/dia, pindolol 10 a 30 mg/dia, clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia.
Eclâmpsia
Os dez passos do manual: aspirar e proteger a via aérea; oxigênio a 8 a 10 L/min; acesso venoso com glicose a 5%; colher sangue e urina; decúbito lateral; sulfato de magnésio; nifedipina VO ou hidralazina IV se PA ≥ 160/110; sonda vesical; aguardar a recuperação do sensório; programar a interrupção.
O tratamento definitivo é o parto, em qualquer idade gestacional, depois da estabilização, que em geral leva quatro a seis horas. Parto vaginal com indução é possível. Depois da convulsão, se a pressão estiver em 160/110 ou mais: nifedipina 10 mg VO, ou hidralazina 5 a 10 mg IV se a paciente estiver inconsciente, com alvo entre 140/90 e 150/100. Se duas doses de sulfato não controlarem, diazepam, lorazepam ou midazolam.
Síndrome HELLP
Ocorre em 10% a 20% das pré-eclâmpsias graves e eclâmpsias. Sintomas pobres: mal-estar, epigastralgia, náuseas, cefaleia. Plaquetopenia em paciente com pré-eclâmpsia é HELLP até prova em contrário, e é a alteração laboratorial mais precoce.
| Critério | Parâmetro do manual |
|---|---|
| Hemólise | Esquistócitos; bilirrubina > 1,2 mg/dL; DHL > 600 U/L |
| Enzimas hepáticas | TGO ou TGP > 70 UI |
| Plaquetopenia | < 100.000/mm³ |
Plaquetas abaixo de 50.000 se associam a CIVD e hemorragia.
É emergência obstétrica com interrupção indicada em qualquer idade gestacional. Acima de 34 semanas, sempre o parto. Abaixo de 34, corticoide entre 24 e 34 semanas e sulfato entre 24 e 32 semanas, com diurese acima de 30 mL/h. Corticoide para elevar plaquetas não é recomendado.
Questão no estilo das provas de residência
Primigesta de 24 anos, 29 semanas, em acompanhamento por pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, retorna com PA de 150 por 95 mmHg, plaquetas de 180.000/mm³, TGO de 28 UI, creatinina de 0,7 mg/dL, sem sintomas, vitalidade fetal preservada e crescimento adequado. Qual a conduta?
A) Interrupção da gestação por cesariana, pelo risco de evolução para eclâmpsia. B) Sulfato de magnésio profilático e indução do parto. C) Manter acompanhamento com meta pressórica entre 110 a 140 por 85 mmHg, consulta semanal, e programar a resolução com 37 semanas. D) Internação em UTI e nitroprussiato de sódio.
Resposta: C.
Não há sinal de gravidade: pressão abaixo de 160/110, sem sintomas de iminência de eclâmpsia, laboratório normal e vitalidade fetal preservada. A conduta do manual é acompanhamento com meta pressórica, consulta semanal e resolução com 37 semanas. A e B antecipam sem indicação um parto de 29 semanas; D usa um agente reservado à crise refratária.
Perguntas frequentes
O que define pré-eclâmpsia?
Hipertensão a partir da 20ª semana em gestante antes normotensa, com proteinúria significativa, ou, sem proteinúria, com disfunção de órgão-alvo ou comprometimento placentário.
Qual a diferença entre pré-eclâmpsia leve e grave?
O manual usa “sem sinais de gravidade” e “com sinais de gravidade”, listados na tabela acima.
Quando dar sulfato de magnésio?
Na pré-eclâmpsia com deterioração, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, HELLP e hipertensão de difícil controle. Pressão de 160/110 ou mais indica mesmo sem sintomas.
Qual o antídoto do sulfato de magnésio?
Gluconato de cálcio a 10%, 10 mL, 1 g, IV lento em 3 minutos.
Quais os critérios da HELLP?
Hemólise com bilirrubina acima de 1,2 mg/dL ou DHL acima de 600 U/L, TGO ou TGP acima de 70 UI e plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
Quando fazer o parto na pré-eclâmpsia?
Sem gravidade e controlada, com 37 semanas. HELLP, eclâmpsia, edema pulmonar, insuficiência renal e DPP indicam parto em qualquer idade gestacional.
Como prevenir pré-eclâmpsia?
Em quem já teve pré-eclâmpsia, principalmente grave: AAS 100 mg por dia de 12 a 36 semanas e suplementação de cálcio.
Confira sempre o Manual de Gestação de Alto Risco e os protocolos vigentes. Quer fixar o tema? Treine questões de obstetrícia no banco de questões.
