A questão de meningite na prova de residência vem em três moldes: um líquor para classificar, um paciente para tratar conforme a idade, e uma lista de pessoas para decidir quem recebe profilaxia. Os dois primeiros não mudam há anos; o terceiro mudou em setembro de 2024, com a Nota Técnica 154 do Ministério da Saúde. Este guia organiza os três pelo Guia de Vigilância em Saúde.
Etiologia por idade
| Faixa | Agentes mais prováveis |
|---|---|
| Até 2 meses | Streptococcus do grupo B, enterobactérias, Listeria |
| Lactentes e crianças | Meningococo, pneumococo, Hib em não vacinados |
| Adolescentes e adultos | Meningococo, pneumococo |
| Idosos e imunossuprimidos | Pneumococo, Listeria, Gram-negativos |
No Brasil, meningococo é a primeira causa de meningite bacteriana; sorogrupos B, C, W e Y. Viral: enterovírus, fecal-oral, incubação de 7 a 14 dias, autolimitada.
Caso suspeito, definição de 2024
Febre com dois ou mais de: cefaleia intensa, vômito, confusão mental, fotofobia, torpor, convulsão. Ou febre com rigidez de nuca, Kernig ou Brudzinski. Ou febre súbita com petéquias ou sufusões hemorrágicas. Menor de 2 anos: febre com irritabilidade, choro persistente, sonolência ou fontanela abaulada. Neonato pode não ter febre.
O líquor
| Bacteriana | Tuberculosa | Viral | Normal | |
|---|---|---|---|---|
| Aspecto | Turvo | Límpido ou opalescente | Límpido | Água de rocha |
| Células/mm³ | 200 a milhares, neutrófilos | 25 a 500, linfócitos | Dezenas a centenas, linfócitos | 0 a 5 |
| Glicose | Baixa | Baixa | Normal | 45 a 100 mg/dL |
| Proteína | Alta | Alta | Normal ou pouco alta | 15 a 50 mg/dL |
| Cloretos | Baixos | Baixos | Normais | 680 a 750 mEq/L |
Colher líquor e hemocultura antes do antibiótico, sem atrasá-lo. Confirmação: cultura, PCR ou látex; diplococo Gram-negativo na bacterioscopia confirma meningococo. Subaguda ou crônica: tinta nanquim e antígeno criptocócico.
Tratamento empírico
| Faixa | Esquema |
|---|---|
| Até 2 meses | Ampicilina + cefotaxima; ou ampicilina + gentamicina ou amicacina. Ceftriaxona evitada no neonato |
| Mais de 2 meses | Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12 h ou cefotaxima 200 mg/kg/dia 6/6 h |
| Adulto | Ceftriaxona 2 g 12/12 h; pneumococo e Hib 4 g/dia |
| Agente | Duração |
|---|---|
| Meningococo | 5 a 7 dias criança; 7 adulto |
| Hib | 7 a 10 dias |
| Pneumococo | 10 a 14 dias |
| Gram-negativos, Pseudomonas (ceftazidima), Listeria (ampicilina + amicacina) | 21 dias ou mais |
Pneumococo resistente a penicilina e cefalosporina: vancomicina 60 mg/kg/dia + ceftriaxona; adicionar rifampicina se piora em 24 a 48 h, falha de esterilização ou CIM ≥ 4 µg/mL. Vancomicina nunca em monoterapia. Pneumococo sensível: penicilina cristalina 200.000 a 400.000 UI/kg/dia 4/4 h. Corticoide no choque meningocócico: o Guia o considera discutível.
Quimioprofilaxia: a NT 154/2024 em uma tabela
| Pergunta | Resposta |
|---|---|
| Quem é contato próximo | Exposição direta às gotículas, dos 10 dias antes dos sintomas até 24 h de ceftriaxona/cefotaxima/rifampicina: mesma casa ou dormitório; beijo ou saliva; ≥ 4 h a ≤ 1 m em ambiente fechado; ≥ 5 dias em creche ou trabalho; procedimento com aerossol sem EPI |
| Quem não é | Contato transitório; profissional que só examinou |
| Quando | Nas primeiras 24 h; inútil após 10 dias na DM; até 30 dias no Hib |
| Vacinado recebe? | Sim, todos |
| O paciente recebe? | Sim, salvo tratado com cefalosporina de 3ª geração |
| Primeira escolha | Rifampicina 10 mg/kg/dose, máx. 600 mg, 12/12 h, 2 dias; < 1 mês 5 mg/kg |
| Gestante | Ceftriaxona 250 mg IM dose única (≥ 12 anos); 125 mg < 12 anos |
| Alternativas | Ciprofloxacino 500 mg VO dose única ≥ 18 anos; azitromicina 500 mg se resistência |
| Lactante | Rifampicina, sem suspender amamentação |
| Hib | Rifampicina 20 mg/kg/dia, máx. 600 mg, 1×/dia, 4 dias; contatos domiciliares com < 2 anos, imunocomprometido ou < 4 anos não vacinado; creche a partir do 2º caso em 60 dias |
Notificação em até 24 h; surto, imediata. Surto comunitário: 3 casos do mesmo sorogrupo em 3 meses acima do esperado; institucional: 2 casos.
Vacinas do SUS contra meningite
Pentavalente (Hib) aos 2, 4 e 6 meses; pneumocócica 10 aos 2 e 4 meses com reforço aos 12; meningocócica C aos 3 e 5 meses com reforço aos 12; ACWY no adolescente; BCG ao nascer. Veja o calendário vacinal 2026 completo.
Os erros que mais reprovam
- Esperar o líquor para dar o antibiótico.
- Ceftriaxona no recém-nascido.
- Esquecer Listeria no neonato e no idoso: ampicilina.
- Negar profilaxia a contato vacinado.
- Dar rifampicina para gestante: desde 2024 é ceftriaxona.
- Fazer profilaxia em quem só esteve na mesma sala por meia hora.
- Não dar profilaxia ao paciente tratado com penicilina.
- Usar dose de Hib (4 dias) para meningococo (2 dias), ou vice-versa.
Questão no estilo das provas de residência
Recém-nascido de 12 dias, a termo, 3,2 kg, chega com hipotermia, recusa alimentar, abaulamento de fontanela e uma crise convulsiva. Líquor turvo com 1.800 células/mm³, 85% neutrófilos, glicose 18 mg/dL e proteína 220 mg/dL. Qual o esquema empírico inicial?
A) Ceftriaxona 100 mg/kg/dia por via venosa. B) Ampicilina associada a cefotaxima, ou ampicilina associada a aminoglicosídeo, por via venosa. C) Vancomicina em monoterapia. D) Penicilina cristalina isolada por 7 dias.
Resposta: B.
Até 2 meses de idade, o Guia de Vigilância em Saúde recomenda a associação de ampicilina com uma cefalosporina de terceira geração, de preferência cefotaxima, ou com um aminoglicosídeo, para cobrir Streptococcus do grupo B, enterobactérias e Listeria, com o sinergismo contra Gram-negativos. A ceftriaxona deve ser evitada no período neonatal porque compete com a bilirrubina, o que elimina A. Vancomicina isolada tem penetração liquórica insuficiente, e penicilina sozinha não cobre os agentes dessa faixa etária.
Perguntas frequentes
Como é o líquor na meningite bacteriana?
Turvo, com centenas a milhares de células de predomínio neutrofílico, glicose baixa, proteína e cloretos alterados.
E na tuberculosa?
Límpido ou opalescente, 25 a 500 células com linfócitos, glicose baixa e proteína alta.
Qual o antibiótico empírico acima de 2 meses?
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia ou cefotaxima 200 mg/kg/dia; no adulto, ceftriaxona 2 g de 12 em 12 horas.
E no neonato?
Ampicilina com cefotaxima ou aminoglicosídeo; ceftriaxona é evitada.
Quem é contato próximo pela NT 154/2024?
Quem teve exposição direta às gotículas dos 10 dias antes dos sintomas até 24 horas de tratamento: domicílio, dormitório, beijo, 4 horas a 1 metro em local fechado, creche por 5 dias, aerossol sem EPI.
Qual a profilaxia para gestante?
Ceftriaxona 250 mg intramuscular em dose única.
Quantos dias de rifampicina?
2 dias na doença meningocócica, 4 dias no Hib.
Meningite é notificação compulsória?
Sim, em até 24 horas; surto e óbito, imediata.
Confira sempre o Guia de Vigilância em Saúde e as notas técnicas vigentes antes de decisões clínicas. Quer fixar o líquor e as doses? Treine questões de infectologia no banco de questões.
