A questão de queimadura na prova de residência tem três partes: calcular a superfície corporal queimada, calcular o volume das primeiras 24 horas e decidir se o paciente fica ou vai para um centro de queimados. Quem estuda pelo Parkland clássico de 4 mL/kg erra a segunda parte, porque o ATLS e a diretriz da American Burn Association de 2023 passaram a recomendar 2 mL/kg como ponto de partida. Este guia alinha a cartilha do Ministério da Saúde e do CFM com a recomendação atual.
Atendimento imediato e sala de emergência
Parar a queimadura; tirar roupas, joias, anéis, piercings e próteses; cobrir com tecido limpo. Depois, ABC do trauma:
- Via aérea: lesão inalatória presumida em ambiente fechado, queimadura de face, vibrissas chamuscadas, rouquidão, estridor, escarro carbonáceo. Intubar cedo; o edema fecha a glote em horas.
- Respiração: queimadura circunferencial de tórax limita a expansão; escarotomia.
- Circulação: acesso periférico calibroso, mesmo em pele queimada; central só se impossível. Sonda vesical se SCQ > 20% no adulto ou > 10% na criança.
- Traumas associados, doenças prévias, exposição completa da área queimada.
Profundidade
| Grau | Lesão | Clínica | Cura |
|---|---|---|---|
| 1º | Epiderme | Eritema, dor, edema, sem bolha | 4 a 6 dias |
| 2º superficial | Epiderme + derme superficial | Bolha de base rósea, úmida, dolorosa | 7 a 21 dias |
| 2º profundo | Derme profunda | Bolha de base branca, seca, pouco dolorosa | Pode exigir enxerto |
| 3º | Espessura total | Placa branca ou enegrecida, coriácea, indolor | Enxertia |
Extensão
Primeiro grau não conta. Regra dos nove do adulto:
| Segmento | % |
|---|---|
| Cabeça e pescoço | 9 |
| Cada membro superior | 9 |
| Tronco anterior | 18 |
| Tronco posterior | 18 |
| Cada membro inferior | 18 |
| Períneo | 1 |
Criança pequena: cabeça proporcionalmente maior, em torno de 18%, membros inferiores menores. Palma da mão com dedos = 1%.
Áreas nobres: olhos, orelhas, face, pescoço, mãos, pés, inguinal, grandes articulações, genitais, e lesões que atingem osso, músculo, nervo ou vaso.
Hidratação nas primeiras 24 horas
| Cartilha MS/CFM 2012 | ATLS vigente e ABA 2023 | |
|---|---|---|
| Fórmula | 2 a 4 mL × kg × %SCQ; idoso, renal e cardiopata 2 a 3 | Iniciar com 2 mL × kg × %SCQ em adultos com ≥ 20% SCQ |
| Solução | Ringer lactato | Ringer lactato |
| Distribuição | 50% nas primeiras 8 h, 50% nas 16 h seguintes, desde a hora da queimadura | Igual |
| Alvo | Diurese 0,5 a 1 mL/kg/h; 1,5 mL/kg/h no trauma elétrico | Diurese como guia; considerar albumina em queimaduras grandes |
| Proibido nas 24 h | Coloide, diurético, droga vasoativa | Sem vitamina C em alta dose, sem termodiluição |
Conta rápida: 70 kg, 30% SCQ: 2 × 70 × 30 = 4.200 mL; 2.100 nas primeiras 8 h, descontado o que já correu no pré-hospitalar. Glicemia em criança e diabético.
Dor, ferida, profilaxias
Dipirona 500 mg a 1 g EV ou morfina 1 mg/mL, 0,5 a 1 mg por 10 kg; criança, dipirona 15 a 25 mg/kg. Limpeza com clorexidina degermante 2% ou sabão neutro. Cabeceira elevada, pescoço estendido, braços elevados e abduzidos se axila queimada. Toxoide tetânico, bloqueador H2, heparina subcutânea.
Escarotomia
Tórax: incisão em linha axilar anterior unida abaixo dos últimos arcos costais. Membros: incisões mediais e laterais. Sem anestesia local em geral; hemostasia obrigatória.
Gravidade e transferência
| Queimadura grave | Transferir para UTQ |
|---|---|
| > 20% SCQ adulto; > 10% criança | 2º grau > 20% adulto; > 10% criança ou > 50 anos |
| < 3 ou > 65 anos | 3º grau, qualquer extensão |
| Inalatória, química, elétrica | Face, olhos, períneo, mãos, pés, grandes articulações |
| Politrauma, doença prévia | Elétrica, química, inalatória, circunferencial |
| Áreas nobres; violência, maus-tratos, suicídio | Doença associada, suicídio, politrauma, maus-tratos, risco social |
Transferir depois de estabilizar, com leito de UTI reservado, médico e UTI móvel; cuidado com transporte aéreo em pneumotórax.
Trauma elétrico
Tensão, tipo de corrente, pontos de entrada e saída, queda associada, perda de consciência ou PCR no local. Lesão profunda maior que a cutânea: rabdomiólise, mioglobinúria, síndrome compartimental, arritmia. ECG e monitorização; diurese 1,5 mL/kg/h ou até clarear a urina. Sempre grave; sempre transfere.
Os erros que mais reprovam
- Contar o 1º grau na SCQ.
- Usar 4 mL/kg como resposta “atual”.
- Contar as 8 horas a partir da chegada ao hospital.
- Furosemida para “melhorar a diurese” no primeiro dia.
- Esperar sinais de obstrução para intubar quem tem lesão inalatória.
- Tratar 3º grau de 2% na mão em pronto-socorro geral.
- Subestimar trauma elétrico com pele pouco queimada.
- Acesso central de primeira porque a pele está queimada.
Questão no estilo das provas de residência
Homem de 40 anos, 80 kg, eletricista, sofreu choque de alta tensão com queimadura de 3º grau no ponto de entrada na mão direita, de 1% de SCQ, e saída no pé esquerdo. Chega consciente, com urina escura, PA 130 por 85 mmHg. Qual a conduta mais adequada?
A) Curativo local, analgesia e alta com retorno ambulatorial, porque a SCQ é de 1%. B) Monitorização cardíaca com ECG, Ringer lactato com diurese alvo de 1,5 mL/kg/h até o clareamento da urina, e transferência para unidade de tratamento de queimaduras. C) Ringer lactato 2 × 80 × 1 = 160 mL em 24 horas e observação por 6 horas. D) Furosemida venosa para proteger o rim da mioglobina e alta após diurese.
Resposta: B.
No trauma elétrico a lesão cutânea subestima a lesão profunda; a corrente destrói músculo, libera mioglobina e causa arritmia, o que exige monitorização com ECG e diurese alvo de 1,5 mL/kg/h ou até a urina clarear, obtida com volume, não com diurético, que a cartilha proíbe nas primeiras 24 horas. Queimadura elétrica e de 3º grau em mão são, cada uma, critério de transferência para centro de queimados. A fórmula de Parkland pela SCQ não serve para dimensionar a reposição no trauma elétrico, o que elimina C.
Perguntas frequentes
Como calcular a SCQ?
Regra dos nove no adulto, sem contar o 1º grau; palma da mão do paciente = 1%.
Qual é a fórmula de Parkland hoje?
Iniciar com 2 mL × kg × %SCQ de Ringer lactato em 24 horas, metade nas primeiras 8 horas desde a queimadura, ajustada pela diurese; a cartilha do MS traz 2 a 4.
Qual a diurese alvo?
0,5 a 1 mL/kg/h; 1,5 mL/kg/h no trauma elétrico.
Quando intubar?
Suspeita de lesão inalatória: ambiente fechado, face queimada, vibrissas chamuscadas, rouquidão, escarro carbonáceo.
Quando a escarotomia é indicada?
Queimadura circunferencial de tórax com restrição ventilatória ou de membro com perda de perfusão.
O que é queimadura grave?
SCQ acima de 20% no adulto ou 10% na criança, extremos de idade, inalatória, elétrica, química, áreas nobres, politrauma e situações de violência.
Quem vai para centro de queimados?
Entre outros, 3º grau de qualquer tamanho, 2º grau acima de 20% no adulto, áreas nobres, elétrica, química, inalatória e circunferencial.
Pode usar diurético no queimado?
Não nas primeiras 24 horas, nem coloide nem vasoativo; a diurese se obtém com volume.
Confira sempre a cartilha do Ministério da Saúde e a edição vigente do ATLS antes de decisões clínicas. Quer fixar as contas? Treine questões de cirurgia no banco de questões.
