Asma na prova de residência tem duas armadilhas fixas: a alternativa que confirma o diagnóstico com o número errado da espirometria, e a alternativa que “mantém o salbutamol de resgate” como se fosse tratamento. O PCDT do Ministério da Saúde de dezembro de 2023 alinhou o SUS à GINA: corticoide inalatório desde a etapa I e nenhuma etapa com SABA isolado. Este guia organiza o protocolo pelo que decide a questão.
Diagnóstico
| Critério | Adulto | Criança |
|---|---|---|
| Prova broncodilatadora | VEF1 sobe > 12% e > 200 mL (maior confiança > 15% e > 400 mL) | VEF1 sobe > 12% do previsto |
| Variabilidade do PFE, 2 semanas | > 10% | > 13% |
| Após 4 semanas de anti-inflamatório | VEF1 > 12% e > 200 mL, ou PFE > 20% | |
| Broncoprovocação com exercício | Queda do VEF1 > 10% e > 200 mL |
SABA suspenso 4 h e LABA 15 h antes. Espirometria normal não exclui asma. Sem espirometria, variação de 20% no PFE sugere asma; o exame é pedido assim que possível e repetido anualmente a partir dos 5 anos. RX de tórax inicial para diferencial; hemograma para eosinofilia.
Fenótipos
Alérgica (infância, atopia, eosinofílica), não alérgica, de início tardio (refratária a corticoide), com limitação fixa, com obesidade. Endotipo T2 alto, eosinofílico, é o que responde a biológico.
Controle, 4 perguntas sobre 4 semanas
| Sintomas diurnos > 2×/semana | Despertar noturno | Resgate > 2×/semana | Limitação de atividade |
|---|---|---|---|
| Controlada: 0 itens | Parcial: 1 a 2 | Não controlada: 3 a 4 | ACT ≥ 20 / 15-19 / ≤ 15 |
Gravidade é retrospectiva, após 6 meses: leve, etapas I e II; moderada, III; grave, IV e V.
Antes de subir
Adesão (32% no Brasil), técnica inalatória, poeira e fumaça, ocupação, tabagismo, AINE e betabloqueador, rinossinusite, refluxo, obesidade, apneia do sono. Plano de ação escrito para todos.
Etapas do PCDT 2023
| Etapa | Preferencial | Resgate |
|---|---|---|
| I | CI dose baixa + formoterol quando precisar; ou CI dose baixa sempre que usar SABA | CI-formoterol ou SABA + CI |
| II | CI dose baixa diário; ou CI + formoterol intermitente | SABA ou CI-formoterol |
| III | CI dose baixa + LABA diário; ou CI dose baixa + formoterol manutenção e resgate | SABA ou CI-formoterol |
| IV | CI dose média + LABA; ou CI média + formoterol manutenção, CI baixa + formoterol resgate | Idem |
| V | CI dose alta + LABA; imunobiológico se não controla | Idem |
Formoterol máximo 72 mcg/dia com budesonida, 48 mcg/dia com beclometasona. Etapas IV e V: especialista; curso de corticoide oral 30 a 40 mg/dia por 7 a 10 dias a critério médico. Controlada ≥ 3 meses: step-down; nunca suspender tudo.
| CI, mcg/dia | Baixa | Média | Alta |
|---|---|---|---|
| Budesonida | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
| Beclometasona HFA | 200-500 | > 500-1.000 | > 1.000 |
| Beclometasona extrafina | 100-200 | > 200-400 | > 400 |
Apresentações do SUS: budesonida 200 e 400; beclometasona 50, 200, 250, 400; formoterol 12; budesonida-formoterol 200/6 e 400/12; salbutamol 100 mcg e 5 mg/mL; fenoterol 100; salmeterol 50; prednisona 5 e 20 mg; prednisolona solução. Spray com espaçador em doses médias e altas e nas crises; inalador de pó não para menores de 6 anos nem em crise grave. Menores de 5 anos: 4 etapas com CI e SABA.
Asma grave e biológicos
Grave: CI dose alta + LABA + outro controlador, ou corticoide oral em metade dos dias, ou não controlada apesar disso.
| Omalizumabe | Mepolizumabe | |
|---|---|---|
| Alvo | IgE | IL-5 |
| Critérios | ≥ 6 anos, 20 a 150 kg, IgE 30 a 1.500 UI/mL, asma alérgica grave não controlada com CI alta + LABA | Adulto, asma eosinofílica grave refratária, eosinófilos ≥ 300/µL |
| Dose | Por IgE e peso, 75 a 600 mg SC a cada 2 ou 4 semanas | 100 mg SC a cada 4 semanas |
| Resposta | Avaliar em 12 semanas; manter se controle, menos exacerbações ou corticoide oral reduzido em ≥ 50% | Idem |
Crise
Salbutamol nebulizado: adulto 2,5 a 5 mg a cada 20 min por 3 doses, depois 2,5 a 10 mg a cada 1 a 4 h; criança 0,15 mg/kg, máximo 5 mg, ou até 9 jatos com espaçador a cada 20 min. Corticoide sistêmico precoce em crise moderada e grave. Supervisão médica nas crises moderadas e graves.
Os erros que mais reprovam
- Confirmar asma com VEF1 que subiu 10%.
- Manter paciente só com salbutamol.
- Subir etapa sem checar adesão e técnica.
- Chamar budesonida 800 mcg de dose alta: é média.
- Suspender o corticoide inalatório na asma controlada.
- Mepolizumabe com eosinófilos de 150.
- Inalador de pó em criança de 4 anos.
- Classificar a gravidade pela crise em vez de pela etapa.
Questão no estilo das provas de residência
Menino de 9 anos, 30 kg, com asma, usa beclometasona 500 mcg/dia e salmeterol, com técnica correta. Nos últimos 2 meses teve duas exacerbações com corticoide oral e, nas últimas 4 semanas, sintomas diários, despertares noturnos e resgate quase diário. IgE total 650 UI/mL, eosinófilos 180/µL, sensibilização a ácaros. Considerando o PCDT 2023, qual a próxima conduta?
A) Suspender a beclometasona e manter salmeterol com salbutamol de resgate. B) Subir para corticoide inalatório em dose alta com LABA e, se persistir sem controle, omalizumabe, por ser asma alérgica grave com IgE entre 30 e 1.500 UI/mL e idade acima de 6 anos. C) Iniciar mepolizumabe, pela gravidade. D) Prednisona 1 mg/kg/dia contínua por 6 meses.
Resposta: B.
Asma não controlada em etapa IV, com CI em dose média e LABA, exige subir para a etapa V, CI em dose alta com LABA, e, se persistir o descontrole, associar imunobiológico. O perfil é alérgico, com sensibilização e IgE de 650 UI/mL, criança de 9 anos e 30 kg: preenche os critérios do PCDT para omalizumabe. Mepolizumabe exige adulto com eosinófilos de 300 ou mais, o que elimina C. LABA sem corticoide inalatório e corticoide oral contínuo contrariam o protocolo.
Perguntas frequentes
Qual o critério espirométrico de asma?
VEF1 que aumenta mais de 12% e 200 mL após broncodilatador no adulto; mais de 12% do previsto na criança.
Como avaliar o controle?
Quatro perguntas sobre 4 semanas: 0 itens controlada, 1 a 2 parcial, 3 a 4 não controlada; ou ACT ≥ 20, 15 a 19, ≤ 15.
O que é tratamento da etapa I?
Corticoide inalatório em dose baixa com formoterol quando necessário, ou CI em dose baixa sempre que usar SABA; nunca SABA isolado.
Quais as doses de budesonida?
Baixa 200 a 400, média > 400 a 800, alta > 800 mcg/dia.
Quando o SUS libera omalizumabe?
Asma alérgica grave não controlada com CI alta + LABA, idade ≥ 6 anos, 20 a 150 kg, IgE 30 a 1.500 UI/mL.
E mepolizumabe?
Adulto com asma eosinofílica grave refratária e eosinófilos ≥ 300/µL.
Quando reduzir o tratamento?
Após 3 meses de controle, uma etapa por vez.
Qual a dose de salbutamol na crise da criança?
0,15 mg/kg por nebulização, máximo 5 mg, ou até 9 jatos com espaçador, a cada 20 minutos.
Confira sempre o PCDT vigente e o relatório da GINA antes de decisões clínicas. Quer fixar as etapas? Treine questões de pneumologia no banco de questões.
