A Hipertensão Arterial Secundária (HAS secundária) é uma forma de hipertensão na qual a elevação da pressão arterial é consequência de uma condição subjacente identificável que quando tratada adequadamente, pode melhorar este descontrole pressórico.
Cerca de 10% dos pacientes hipertensos terão HAS secundária como fator desencadeante ou agravante da pressão arterial elevada.
Ao contrário da hipertensão primária (também chamada de essencial), que não possui causa única aparente e é multifatorial, a HAS secundária ocorre devido a distúrbios específicos, como doenças endócrinas, renais, vasculares ou o uso de substâncias.
Quando identificada a causa subjacente, a mesma pode ter um direcionamento para o tratamento/controle. Algumas das condições são potencialmente tratáveis, assim, quando há suspeita de HAS secundária, o paciente deve ser avaliado de forma mais extensa.
Em muitos casos, o tratamento da doença causal pode resultar na normalização ou controle significativo da pressão arterial, o que pode reduzir a necessidade de medicações anti hipertensivas crônicas e minimizar os efeitos adversos associados ao seu uso prolongado.
Além disso, a abordagem da causa subjacente pode melhorar o prognóstico geral do paciente, já que algumas dessas condições, como o hiperaldosteronismo primário ou o feocromocitoma, se tratadas adequadamente, podem evitar o agravamento da hipertensão e suas complicações associadas.
Como vimos em Hipertensão I, o descontrole pressórico crônico eleva o risco cardiovascular, predispondo a complicações como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência renal e insuficiência cardíaca. Para evitar estas lesões orgânicas, o controle da causa subjacente à HAS secundária é essencial.
Quando Suspeitar de Hipertensão Arterial Secundária?
Indícios clínicos que levantam suspeita
A suspeita de HAS secundária pode ser levantada a partir de alguns indicadores clínicos específicos.
São fatores-chave que podem levantar essa suspeita:
Início precoce ou tardio da hipertensão
HAS em pacientes com menos de 30 anos ou mais de 50/55 anos, especialmente se for grave ou resistente ao tratamento.
Hipertensão de difícil controle (resistente ou refratária)
Pacientes que não respondem ao tratamento convencional com três ou mais classes de medicamentos, incluindo um diurético (hipertensão resistente), ou que necessitam de cinco ou mais medicamentos para controle, incluindo o antagonista da aldosterona (hipertensão refratária).
Sinais e sintomas que apontam para alguma condição específica
Sintomas como a tríade clássica do feocromocitoma (palpitações, sudorese e cefaleia), roncos noturnos, sonolência diurna excessiva e fadiga, que sugerem SAHOS (Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono), ou sopros arteriais, massas abdominais, assimetria ou ausência de pulso em membros inferiores, entre outros sinais que podem indicar condições específicas.
Alterações sugestivas em exames complementares
Suspeitar também se presença de HAS e sumário de urina alterado com microalbuminúria ou dismorfismo eritrocitário, alteração em imagem renal, hipocalemia espontânea importante, diminuição da taxa de filtração glomerular ou alteração da creatinina.
Fatores de confusão que devem ser excluídos antes do diagnóstico
Lembrando sempre de descartar possíveis fatores confundidores como a técnica incorreta na aferição da pressão arterial. Para evitar este fator, devemos atentar a técnica que destrinchamos na Hipertensão Arterial Sistêmica I.
Outro fator importante é o efeito do avental branco, que ocorre em pacientes já hipertensos, com medidas pressóricas de consultório mais altas do que as registradas fora do consultório, causando uma falsa impressão de descontrole pressórico, não sendo reflexo da real medição pressórica no dia a dia do paciente.
Algumas vezes as alterações pressóricas são decorrentes da não adesão ao tratamento medicamentoso pelos pacientes, ou até mesmo, quando aderido, a inadequação do uso dos medicamentos anti-hipertensivos, causando uma falsa impressão de hipertensão resistente ou refratária.
O uso de substâncias que elevam a pressão arterial deve ser levado em consideração, assim como o uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Principais Causas da Hipertensão Arterial Secundária – Quando Suspeitar e Investigação Diagnóstica
Para facilitar o seu raciocínio clínico, vamos direcionar quais são os principais pontos-chave para as causas mais prevalentes de HAS secundária.
Doenças endócrinas
Hiperaldosteronismo primário
Quando suspeitar – Pensar em Hiperaldosteronismo Primário em paciente com hipertensão resistente, com hipocalemia inexplicada, com perda urinária de potássio, com nódulo adrenal presente ou não, e relação aldosterona/renina aumentada.
Causas – Suas principais causas são: hiperplasia adrenal cortical bilateral, adenoma produtor de aldosterona, câncer adrenal cortical e hiperplasia de adrenal cortisol unilateral.
Investigação diagnóstica – A investigação diagnóstica pode ser realizada através da medição da razão entre a concentração plasmática de aldosterona e a atividade da renina plasmática. A tomografia de cortes finos ou ressonância magnética realizada por outro motivo pode evidenciar um incidentaloma adrenal.
Tratamento – O tratamento é realizado de acordo com a causa primária, ou seja, se adenoma/hiperplasia unilateral, pode ser realizada adrenalectomia unilateral videolaparoscópica. Já se hiperplasia bilateral, opta-se por controle da PA com altas doses de espironolactona.
Feocromocitoma
Quando suspeitar – Suspeitar em pacientes com hipertensão resistente, com elevações paroxísticas da PA e a tríade clássica de cefaleia (geralmente latejante), sudorese e palpitações.
Causas – O feocromocitoma é geralmente causado por tumores das células cromafins do eixo simpático adrenomedular, que são responsáveis pela produção excessiva de catecolaminas. No entanto, em cerca de 10% dos casos, a origem pode ser extra-adrenal, como no caso dos paragangliomas bilaterais malignos.
Investigação diagnóstica – Seu diagnóstico é direcionado pelo aumento das metanefrinas urinárias em 2 vezes o limite superior da normalidade, associado ao aumento das catecolaminas urinárias ou de metanefrinas plasmáticas. Exames de imagem podem ser solicitados, auxiliando em alguns casos.
Tratamento – O tratamento requer cirurgia após uso de alfa-bloqueador, associado à hidratação com aumento da ingesta de sódio por 2 semanas.
Síndrome de Cushing
Quando suspeitar – Pensar em Síndrome de Cushing em paciente com hipertensão que relata ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorreia, face em “lua cheia” (facies cushingoide), estrias purpúricas e obesidade central.
Investigação diagnóstica – Para rastreamento, o teste de supressão com dexametasona pode ser utilizado, mas para diagnóstico devem ser solicitados cortisol urinário em urina de 24h, ACTh plasmático e tomografia de abdome.
Hipotireoidismo e hipertireoidismo
Quando suspeitar – Em pacientes hipertensos que apresentam queixas de perda de cabelo, ganho de peso, fadiga e fraqueza muscular, é importante suspeitar de alterações tireoidianas, com indicação para dosagem de TSH, especialmente em casos suspeitos de hipotireoidismo. Por outro lado, na suspeita de hipertireoidismo, podem surgir sintomas opostos, como perda de peso, intolerância ao calor, palpitações, exoftalmia, tremores e taquicardia.
Hiperparatireoidismo primário
Quando suspeitar – Suspeitar de hiperparatireoidismo primário em pacientes hipertensos com histórico de litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular e níveis elevados de cálcio sérico.
Acromegalia
Quando suspeitar – Suspeitar de acromegalia em pacientes hipertensos com cefaleia, fadiga, problemas visuais e aumento de extremidades (principalmente mãos, pés e língua).
Doenças renais
Doença renal parenquimatosa
Quando suspeitar – A principal causa de HAS secundária (2-5% dos casos), deve ser suspeitada em paciente hipertenso com edema, anemia, anorexia, fadiga, com alteração no sumário de urina, com hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário), diminuição da taxa de filtração glomerular, aumento da creatinina sérica ou alterações de imagem renal.
Investigação diagnóstica – A investigação diagnóstica é realizada através do ultrassom de rins e vias urinárias, evidenciando aumento da ecogenicidade do parênquima renal, associado a diminuição da taxa de filtração glomerular (< 60 ml/in) ou albuminúria > 30 mg/24h.A biópsia renal deve ser solicitada na vigência de rápida diminuição da TFG, associada à dismorfismo eritrocitário e/ou proteinúria > 3g/24h.
Estenose da artéria renal (hipertensão renovascular)
Quando suspeitar – Suspeitar se paciente com aterosclerose difusa, rim único pequeno ou assimetria no tamanho dos rins em 1,5 cm não explicada por outras causas, com hipertensão de moderada a grave, presença de sopro abdominal sistólico ou diastólico, episódios recorrentes de edema agudo de pulmão, elevação da creatinina sérica em pelo menos 50% após início de IECA ou BRA, ou início do quadro hipertensivo após os 55 anos, com níveis pressóricos > 160×100 mmHg.
Causa – Em idosos, a hipertensão renovascular é na maioria dos casos decorrente de doença aterosclerótica. Em pacientes jovens, a principal causa é a displasia fibromuscular.
Investigação diagnóstica – O padrão ouro para o diagnóstico é a arteriografia renal, que evidencia a estenose focal da artéria, mas há outras opções nos exames complementares como ultrassom com doppler, angiotomografia ou angioressonancia.
Tratamento – Se indicado, o tratamento intervencionista deve ser instituído, com ou sem stent.
Distúrbios respiratórios
Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
Quando suspeitar – Suspeitar em pacientes hipertensos com roncos noturnos, fragmentação do sono, sonolência matinal excessiva, sono não reparador e cefaleia matinal. A incidência é mais pronunciada em homens, principalmente se associação com sobrepeso ou obesidade.
Investigação diagnóstica – A investigação diagnóstica é realizada com a polissonografia e o tratamento é de acordo com a gravidade do caso, necessitando de CPAP e anti-hipertensivos em casos moderados a graves.
Causas vasculares
Coarctação da aorta
Quando suspeitar – Suspeitar em pacientes com hipertensão resistente ou refratária, fraqueza dos membros inferiores ao esforço, insuficiência cardíaca/angina, PA em membros superiores com PAS > 10 mmHg que a dos membros inferiores, diminuição dos pulsos em membros inferiores ou atrasados (“atraso braquial-femoral”) e/ou dissecção de aorta.
Causa – Principal causa de hipertensão arterial secundária em crianças pequenas, sendo mais frequente no sexo masculino. Geralmente é causada por uma malformação congênita que resulta em constrição da aorta, frequentemente localizada após a origem da artéria subclávia esquerda.
Investigação diagnóstica – Na investigação diagnóstica, o raio-x de tórax pode mostrar a aorta com dilatação pré e pós estenose (sinal do 3 invertido), além de outros achados como corrosão das bordas inferiores das costelas.
Sinal do 3 invertido na Coarctação de Aorta. Fonte: Radiopaedia/Ronald L. Eisenberg. ISBN: 9781451148398.
Tratamento – O tratamento pode ser percutâneo com balão ou endoprótese, ou por cirurgia. O controle medicamentoso pode ser realizado com betabloqueadores em associação com IECA ou BRA.
Substâncias e medicamentos que podem elevar a pressão arterial
Na anamnese para investigação de hipertensão arterial secundária, é fundamental questionar ativamente sobre o uso de medicamentos ou substâncias que possam alterar a pressão arterial. Os principais incluem: contraceptivos orais, esteroides anabolizantes, AINEs, agentes quimioterápicos, estimulantes (cocaína, metilfenidato), inibidores da calcineurina (ciclosporina), antidepressivos (venlafaxina).
Diagnóstico da Hipertensão Arterial Secundária
Avaliação clínica e anamnese detalhada
Histórico médico e familiar
A investigação de hipertensão arterial secundária começa com uma anamnese detalhada, que inclui o histórico médico e familiar do paciente. O histórico médico deve buscar identificar condições pré-existentes que possam estar associadas a hipertensão secundária, como doenças renais crônicas, disfunções endócrinas (como doenças da tireoide ou hiperaldosteronismo), histórico de apneia do sono ou feocromocitoma. Além disso, é importante questionar sobre a presença de comorbidades, como diabetes, síndrome metabólica, histórico de doenças cardiovasculares e sobre o uso de medicamentos ou substâncias que elevam a pressão arterial. O histórico familiar pode indicar predisposição genética para algumas doenças secundárias, como hipertensão renovascular, displasia fibromuscular, ou doenças endócrinas, que frequentemente têm um padrão hereditário. A abordagem deve ser minuciosa para identificar fatores que possam indicar uma causa tratável de hipertensão.
Sinais clínicos sugestivos de hipertensão secundária
Na avaliação clínica, alguns sinais podem levantar a suspeita de hipertensão secundária, como vimos mais acima nas principais causas. Esses sinais devem ser investigados de forma sistemática para possibilitar o diagnóstico de uma causa subjacente tratável.
Exames laboratoriais indicados
Nos exames complementares para investigação da causa da hipertensão arterial secundária, a dosagem da creatinina sérica e o cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG) são essenciais na suspeita de hipertensão associada a disfunções renais.
Outros exames que devem ser considerados a partir da suspeita clínica são os eletrólitos séricos, principalmente sódio, potássio e cálcio, na investigação de distúrbios como o hiperaldosteronismo primário, hiperparatireoidismo primário, entre outros.
A dosagem de hormônios específicos como aldosterona, renina, cortisol, TSH, PTH, também seguem a depender da suspeita clínica de causas endócrinas, ou seja, de acordo com os sinais e sintomas concomitantes à HAS apresentados pelo paciente. Por exemplo, a medição da razão entre aldosterona e renina (atividade da renina plasmática) é fundamental para diagnosticar hiperaldosteronismo primário, enquanto a dosagem de cortisol é importante para investigar a síndrome de Cushing.
Exames de imagem para diagnóstico diferencial
Ultrassonografia renal com doppler
A ultrassonografia renal com Doppler é um exame de primeira linha para a avaliação de hipertensão renovascular. Ele permite a visualização do parênquima renal, a medição do tamanho dos rins e a avaliação da circulação sanguínea renal. A presença de estenose da artéria renal pode ser identificada, especialmente em casos de hipertensão renovascular. Além disso, pode ajudar na detecção de outras anomalias renais que contribuem para a hipertensão, como doenças renais parenquimatosas.
Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada pode ser uma ferramenta útil na investigação de diversas causas de hipertensão arterial secundária, devendo ser solicitada de forma direcionada conforme a suspeita clínica. Ela pode auxiliar na avaliação de patologias renais, coarctação da aorta, feocromocitoma, entre outras condições, proporcionando imagens detalhadas que ajudam no diagnóstico diferencial.
Ressonância magnética (RM)
A ressonância magnética (RM) é especialmente útil para a avaliação detalhada de estruturas renais e vasculares. Para pacientes com suspeita de doença renovascular ou estenose de artéria renal, a RM pode fornecer uma imagem precisa das artérias renais e avaliar sua permeabilidade. Além disso, a RM é um exame não invasivo que pode ser utilizado para avaliar a presença de tumores renais ou adrenais, como no caso de feocromocitoma ou câncer adrenal.
Arteriografia renal para estenose de artéria renal
Como vimos, a arteriografia renal é considerada o padrão-ouro no diagnóstico de estenose de artéria renal. Esse exame invasivo permite a visualização direta das artérias renais, identificando áreas de estenose ou obstrução.
Tratamento da Hipertensão Arterial Secundária
Abordagem baseada na causa subjacente
O tratamento da hipertensão arterial secundária deve ser direcionado para a causa subjacente, com a intenção de corrigir ou controlar a condição responsável pela elevação da pressão arterial.
Tratamento cirúrgico (coarctação da aorta, feocromocitoma)
Relembrando alguns tratamentos:
- Em casos de feocromocitoma, o tratamento pode ser cirúrgico, com ressecção do tumor adrenal ou extra-adrenal.
- Na coarctação da aorta, a correção cirúrgica ou percutânea com balão ou stent pode ser indicada.
- Em casos de hiperaldosteronismo primário, o tratamento pode incluir a adrenalectomia unilateral ou o controle medicamentoso com espironolactona, dependendo da etiologia.
- O controle das doenças renais, como a doença renal crônica ou hipertensão renovascular, deve incluir o uso de medicamentos anti-hipertensivos adequados, além de intervenções específicas para a causa subjacente, como angioplastia para estenose renal.
Tratamento medicamentoso (hiperaldosteronismo, doença renal crônica)
O tratamento medicamentoso tem por objetivo principal o controle pressórico, para evitar lesões de órgãos-alvo e complicações associadas, mas também deve ser direcionado de acordo com a causa subjacente:
- No hiperaldosteronismo primário, o tratamento pode incluir o uso de espironolactona.
- Para doenças renais crônicas que causam hipertensão, o manejo envolve o uso de anti-hipertensivos, como inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), além de monitoramento rigoroso da função renal.
Controle de fatores de risco e modificação do estilo de vida
Além do tratamento específico para a causa subjacente, o controle de fatores de risco, como obesidade, sedentarismo e dislipidemia, é essencial no manejo da hipertensão secundária. Mudanças no estilo de vida, como a adoção de uma dieta balanceada, a prática regular de exercícios físicos e a cessação do tabagismo, podem ter um impacto significativo no controle da pressão arterial e na prevenção de complicações cardiovasculares e renais.
Mudanças no estilo de vida para controle da pressão arterial
Alimentação equilibrada e redução do consumo de sódio
Adotar uma alimentação equilibrada é fundamental para o controle da hipertensão. A redução da ingestão de sódio desempenha um papel central na prevenção e no tratamento da hipertensão, uma vez que o excesso de sal pode elevar a pressão arterial. A recomendação é evitar alimentos processados, ricos em sódio e gorduras saturadas. Além disso, a Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) é uma abordagem altamente eficaz, composta por alimentos ricos em potássio, cálcio, magnésio, fibras e proteínas, e pobre em gorduras saturadas, doces, bebidas açucaradas e carnes vermelhas. O foco deve ser em frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gordura, grãos integrais, aves, peixes e nozes. Essa dieta tem se mostrado eficaz na redução da pressão arterial, contribuindo significativamente para o controle da hipertensão.
Exercícios físicos regulares e controle do peso
Recomenda-se a realização de pelo menos 150 minutos de exercícios moderados por semana, o que pode incluir caminhadas, natação, ciclismo e exercícios aeróbicos.
Prognóstico e Importância do Acompanhamento Contínuo
A hipertensão arterial secundária não tratada pode levar a um aumento significativo do risco cardiovascular e renal, com possibilidade de complicações graves, como insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca.
Necessidade de ajustes terapêuticos ao longo do tempo
O tratamento da hipertensão arterial, especialmente a hipertensão secundária, frequentemente requer ajustes terapêuticos ao longo do tempo. Isso ocorre porque as condições subjacentes podem evoluir, e a resposta do paciente aos medicamentos pode variar. Além disso, os efeitos adversos dos medicamentos, mudanças no estilo de vida e a progressão da doença podem exigir alterações nas doses ou na escolha dos fármacos. O acompanhamento regular é essencial para monitorar a eficácia do tratamento, avaliar a presença de efeitos colaterais e ajustar a terapia conforme necessário, garantindo que a pressão arterial seja mantida dentro de limites seguros. A personalização do tratamento e a reavaliação periódica são cruciais para o sucesso no manejo da hipertensão.
Importância da adesão ao tratamento para evitar complicações futuras
O não cumprimento das orientações médicas, seja em relação ao uso de medicamentos ou às mudanças no estilo de vida, pode levar ao descontrole da pressão arterial, aumentando o risco de danos aos órgãos-alvo. É essencial que os pacientes compreendam a importância do tratamento contínuo, mesmo quando a pressão arterial estiver controlada, e sigam rigorosamente as orientações médicas. O apoio psicológico, educação sobre a doença e o tratamento, e o acompanhamento regular são fundamentais para melhorar a adesão ao tratamento e garantir um prognóstico favorável.
