O que são emergências hiperglicêmicas?
Emergências hiperglicêmicas são condições agudas, potencialmente fatais, decorrentes do descontrole severo dos níveis de glicose no sangue, mais frequentemente observadas em pacientes com diabetes mellitus. As duas formas clínicas mais importantes são a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).
Embora ambas compartilhem o fator comum da hiperglicemia, possuem características fisiopatológicas distintas que influenciam diretamente o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico do paciente.
Diferença entre CAD e EHH
A cetoacidose diabética (CAD) é caracterizada por três alterações principais: hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia ou cetonúria. Sua instalação costuma ser rápida, ocorrendo em poucas horas, e está mais associada ao diabetes tipo 1, embora também possa ocorrer em pacientes com diabetes tipo 2 em situações de estresse metabólico. Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos, dor abdominal, respiração de Kussmaul e alteração do estado mental.
Já o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) apresenta uma evolução mais insidiosa, geralmente em dias, e caracteriza-se por hiperglicemia extrema (frequentemente acima de 600 mg/dL), hiperosmolaridade plasmática e ausência significativa de cetose e acidose metabólica. É mais comum em pessoas com diabetes tipo 2, especialmente idosos, e possui mortalidade mais elevada que a CAD. O quadro clínico pode incluir desidratação intensa, alteração do nível de consciência, convulsões e sinais neurológicos focais.
Importância para a prática médica e provas de residência
O conhecimento detalhado sobre as emergências hiperglicêmicas é essencial tanto para a prática clínica quanto para a aprovação em provas de residência médica. São situações que exigem diagnóstico rápido e abordagem imediata, pois podem evoluir com complicações graves, como choque, insuficiência renal e edema cerebral.
Além disso, temas como critério diagnóstico, manejo inicial, uso adequado de fluidos e as novas mudanças do consenso 2024 costumam aparecer com frequência em provas de residência, tornando-se tópicos obrigatórios no estudo de qualquer candidato. Estar atualizado sobre as diferenças entre CAD e EHH, bem como suas nuances diagnósticas e terapêuticas, aumenta não apenas a segurança na prática clínica, mas também as chances de sucesso nas avaliações teóricas.
Principais mudanças do novo consenso 2024
O novo consenso internacional publicado em março de 2024 trouxe atualizações relevantes no diagnóstico e manejo das emergências hiperglicêmicas. Essas mudanças têm impacto direto na prática clínica e representam pontos importantes para provas de residência médica, exigindo do profissional conhecimento atualizado sobre critérios diagnósticos e condutas específicas para cada situação.
Critérios diagnósticos da cetoacidose diabética (CAD)
Novos valores de glicemia (≥ 200 mg/dL)
Uma das principais mudanças do novo consenso foi a flexibilização do critério glicêmico para o diagnóstico da cetoacidose diabética (CAD). Antes, a glicemia de corte era ≥ 250 mg/dL. Agora, passa a ser considerada significativa a glicemia ≥ 200 mg/dL, especialmente para pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes. Em indivíduos sabidamente diabéticos, a CAD pode ocorrer mesmo com valores normais de glicemia, fenômeno conhecido como CAD euglicêmica, frequentemente associado ao uso de inibidores de SGLT2. Essa mudança permite diagnosticar casos que antes poderiam passar despercebidos, garantindo tratamento precoce e evitando complicações graves.
Importância do β-hidroxibutirato
Outra atualização relevante foi o destaque ao β-hidroxibutirato como marcador prioritário para detecção de cetose. O consenso define como diagnóstico de CAD valores de β-hidroxibutirato ≥ 3,0 mmol/L. O uso deste marcador confere maior precisão ao diagnóstico em relação à cetonúria, que pode apresentar resultados falsamente negativos ou imprecisos, especialmente após o início da hidratação. Essa mudança reflete a busca por critérios mais objetivos e rápidos para confirmar a presença de cetose.
Anion gap fora dos critérios principais
Tradicionalmente, o anion gap elevado era utilizado como critério diagnóstico fundamental para CAD, mas o novo consenso retirou essa exigência. Isso porque distúrbios acidobásicos mistos, como alcalose metabólica de contração ou acidose metabólica hiperclorêmica, podem mascarar a elevação do anion gap, atrasando o diagnóstico. Assim, embora o anion gap ainda possa ser útil em alguns contextos, ele não é mais critério obrigatório. O foco passa a ser a detecção direta da acidose metabólica através do pH (< 7,3) ou do bicarbonato sérico (< 18 mmol/L), associados à presença de cetonemia ou cetonúria.
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) – atualizações
Glicemia ≥ 600 mg/dL
No estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), o novo consenso manteve a definição clássica de hiperglicemia acentuada, com glicemia geralmente ≥ 600 mg/dL. Essa hiperglicemia extrema está relacionada a um estado de desidratação intensa, frequentemente instalado ao longo de vários dias, principalmente em pacientes idosos ou com acesso restrito a líquidos.
Osmolaridade sérica elevada
Outro critério fundamental no diagnóstico do EHH é a osmolaridade sérica elevada, superior a 300 mOsm/kg. Valores acima de 320 mOsm/kg total ou efetiva são fortemente sugestivos da síndrome. A hiperosmolaridade está associada ao risco de alterações neurológicas, incluindo rebaixamento do nível de consciência, convulsões e, em casos mais graves, coma. Essa complicação contribui para a maior mortalidade do EHH em comparação à CAD.
Ausência de cetose e acidose
Um ponto central para diferenciar o EHH da CAD é a ausência significativa de cetose e acidose. No EHH, o β-hidroxibutirato costuma ser < 3,0 mmol/L, a cetonúria é mínima ou ausente, o pH está acima de 7,3 e o bicarbonato sérico é geralmente ≥ 15 mmol/L. Essas características confirmam que, apesar da hiperglicemia extrema, não há produção significativa de corpos cetônicos nem acidose metabólica relevante. Essa diferenciação é crucial, pois determina estratégias distintas de manejo e reposição de fluidos.
CAD euglicêmica e uso de iSGLT2
A cetoacidose diabética (CAD) euglicêmica representa uma forma particular de apresentação da emergência hiperglicêmica, caracterizada pela presença de cetose e acidose metabólica, porém com níveis de glicemia normais ou apenas discretamente elevados. Embora não seja uma condição nova, tornou-se mais relevante nos últimos anos devido ao uso crescente dos inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), medicamentos amplamente prescritos para o tratamento do diabetes tipo 2 e, mais recentemente, incluídos em protocolos de manejo do diabetes tipo 1 e na prevenção de insuficiência cardíaca e doença renal crônica.
Incidência crescente
A popularização dos iSGLT2, como dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina, trouxe inúmeros benefícios, incluindo melhor controle glicêmico, redução do peso corporal e efeitos cardioprotetores e nefroprotetores. Contudo, estudos têm demonstrado um aumento na incidência de CAD euglicêmica nesses pacientes. Estima-se que essa complicação, embora ainda considerada rara, esteja se tornando mais frequente à medida que a prescrição desses agentes cresce, inclusive em sistemas públicos de saúde.
Desafios no diagnóstico
O diagnóstico da CAD euglicêmica é desafiador, sobretudo porque a glicemia normal ou discretamente aumentada pode mascarar o quadro, levando a atrasos na suspeita clínica e, consequentemente, no início do tratamento. Muitos profissionais ainda associam a CAD exclusivamente a níveis elevados de glicose, o que não ocorre necessariamente nessa forma euglicêmica.
Nesse contexto, o novo consenso de 2024 reforça a necessidade de manter a suspeita clínica elevada em qualquer paciente diabético em uso de iSGLT2 que apresente sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia ou alteração do estado mental, mesmo na ausência de hiperglicemia significativa. A confirmação diagnóstica depende da dosagem do β-hidroxibutirato, que estará elevado, e da avaliação do equilíbrio ácido-base, evidenciando acidose metabólica.
Reconhecer a CAD euglicêmica precocemente é fundamental para evitar evolução para quadros graves, incluindo desidratação severa, distúrbios hidroeletrolíticos e necessidade de internação em unidades de terapia intensiva.
Qual a melhor solução para hidratação?
A hidratação é a pedra angular no manejo das emergências hiperglicêmicas, tanto na cetoacidose diabética (CAD) quanto no estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH). O principal objetivo é restaurar o volume intravascular, melhorar a perfusão tecidual e corrigir as alterações metabólicas decorrentes da hiperglicemia e da desidratação intensa.
Tradicionalmente, o soro fisiológico 0,9% foi utilizado como primeira escolha para reposição volêmica nessas situações. Entretanto, o novo consenso de 2024 trouxe recomendações importantes sobre o uso das chamadas soluções balanceadas, como o Ringer Lactato ou Plasma-Lyte.
Soluções balanceadas vs. soro fisiológico
As soluções balanceadas apresentam uma composição eletrolítica mais próxima do plasma humano, com menor concentração de cloro, o que reduz o risco de desenvolver acidose metabólica hiperclorêmica, uma complicação relativamente comum quando se utiliza grandes volumes de soro fisiológico. Essa acidose adicional pode piorar o quadro metabólico do paciente e retardar a recuperação.
Por esse motivo, o consenso atual recomenda dar preferência às soluções balanceadas quando disponíveis, tanto no manejo inicial quanto durante a fase de reposição. No entanto, o documento também ressalta que, em locais onde não exista acesso fácil às soluções balanceadas, o uso do soro fisiológico continua sendo aceitável, devendo-se priorizar a rápida correção da hipovolemia, independentemente da solução disponível.
Importância da hidratação rápida
A hidratação adequada promove queda gradual da glicemia, melhora a perfusão renal e facilita a eliminação de corpos cetônicos, sendo uma intervenção fundamental tanto na CAD quanto no EHH. Além disso, contribui para corrigir distúrbios eletrolíticos, especialmente a hipernatremia frequentemente observada no EHH.
Na prática clínica e em provas de residência médica, é essencial saber que:
- Se disponíveis, soluções balanceadas devem ser a escolha preferencial.
- O uso de soro fisiológico é adequado se não houver outra opção.
- O manejo da hidratação deve ser individualizado, considerando o estado clínico, função renal e presença de comorbidades.
Essa orientação reflete a tendência de individualização do tratamento e de escolha de fluidos que minimizem riscos metabólicos adicionais, um ponto cada vez mais relevante tanto na assistência médica quanto nas questões de provas.
Critérios de resolução das emergências hiperglicêmicas
Saber quando considerar resolvida uma emergência hiperglicêmica é essencial para orientar a transição do tratamento intravenoso para a via oral, prevenir recaídas e reduzir tempo de internação. O novo consenso de 2024 trouxe mudanças importantes nos critérios que definem a resolução tanto da cetoacidose diabética (CAD) quanto do estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).
CAD: quando considerar resolvida?
Na cetoacidose diabética, a resolução não depende apenas da normalização da glicose, mas principalmente da correção da acidose e da cetose. Os critérios atualizados incluem:
- Cetonemia < 0,6 mmol/L
- pH ≥ 7,3
- Bicarbonato sérico ≥ 18 mmol/L
O consenso atual destaca a importância de priorizar a queda dos níveis de β-hidroxibutirato como indicador de resolução, pois ele é o principal corpo cetônico circulante e reflete diretamente a melhora do estado metabólico. A simples negativação da cetonúria não é mais considerada suficiente, pois pode permanecer positiva mesmo após a reversão do quadro metabólico.
Além disso, para pacientes sabidamente diabéticos, é fundamental lembrar que a CAD pode ocorrer sem hiperglicemia significativa, especialmente nos casos de CAD euglicêmica. Portanto, a resolução do quadro deve sempre ser avaliada pelos parâmetros metabólicos, não apenas pelos níveis de glicose.
EHH: parâmetros de melhora clínica
No estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), o foco da resolução está na normalização da osmolaridade plasmática e na reversão dos sinais clínicos de desidratação e alteração do estado mental. Os principais critérios incluem:
- Osmolaridade sérica < 300 mOsm/kg
- Melhora progressiva do nível de consciência
- Débito urinário adequado (≥ 0,5 mL/kg/h)
- Redução da hiperglicemia para valores seguros
Diferentemente da CAD, no EHH não há necessidade de acompanhar cetonas, já que a presença de cetose significativa exclui o diagnóstico dessa condição. A melhora neurológica progressiva é um dos principais marcadores clínicos de recuperação no EHH, visto que alterações neurológicas são comuns e, muitas vezes, o fator inicial que motiva a internação.
Conhecer esses critérios de resolução é fundamental na prática clínica, pois evita interrupções prematuras no tratamento, reduz riscos de recaídas e está frequentemente presente em questões de provas de residência médica. O manejo das emergências hiperglicêmicas exige não apenas diagnóstico rápido, mas também monitoramento cuidadoso até a completa estabilização metabólica do paciente.
Questões de prova: o que pode cair?
As emergências hiperglicêmicas estão entre os temas mais recorrentes nas provas de residência médica, tanto em provas teóricas objetivas quanto em discussões de casos clínicos. O novo consenso de 2024 introduziu mudanças relevantes que têm alto potencial de aparecer em questões, exigindo do candidato atenção especial a novos valores, critérios diagnósticos e manejo atualizado.
Temas frequentemente cobrados
Alguns tópicos costumam ser cobrados de forma direta ou indireta nas provas:
- Critérios diagnósticos da cetoacidose diabética (CAD), especialmente os novos valores de glicemia ≥ 200 mg/dL e a importância do β-hidroxibutirato ≥ 3 mmol/L.
- Diferenças entre CAD e EHH, como a ausência de cetose significativa e acidose no EHH.
- Uso do anion gap, e a informação de que ele não é mais critério obrigatório no diagnóstico da CAD.
- CAD euglicêmica associada ao uso de iSGLT2, um tema atual e frequentemente explorado em questões inéditas.
- Escolha da solução para hidratação, com preferência pelas soluções balanceadas em vez do soro fisiológico, quando disponíveis.
- Critérios de resolução tanto da CAD quanto do EHH, incluindo valores laboratoriais e parâmetros clínicos.
Exemplo de questão estilo residência
Um exemplo de questão que poderia aparecer em provas, à luz do novo consenso, seria:
Paciente do sexo feminino, 32 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2, em uso recente de empagliflozina, procura atendimento com queixas de náuseas, vômitos e taquipneia. Exames laboratoriais mostram pH 7,21, bicarbonato sérico 14 mmol/L, β-hidroxibutirato 4,2 mmol/L e glicemia de 160 mg/dL. Sobre o caso, assinale a alternativa correta:
a) O diagnóstico de CAD está excluído pela glicemia normal.
b) O tratamento deve ser iniciado somente após a confirmação do anion gap.
c) O quadro representa CAD euglicêmica, e o tratamento deve iniciar-se imediatamente.
d) O diagnóstico é de estado hiperosmolar hiperglicêmico.
Alternativa correta: c. Trata-se de um quadro típico de CAD euglicêmica, frequentemente associada ao uso de iSGLT2, que exige início imediato do tratamento, independentemente da glicemia.
Dicas para provas
Para se preparar bem, o candidato deve:
- Estudar os novos critérios diagnósticos, principalmente valores de glicemia e β-hidroxibutirato.
- Memorizar as diferenças fundamentais entre CAD e EHH.
- Saber identificar situações clínicas sugestivas de CAD euglicêmica.
- Conhecer as recomendações sobre hidratação e suas implicações clínicas.
- Revisar questões recentes sobre o tema, pois as bancas costumam atualizar os enunciados para incorporar consensos novos.
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Conclusão
As emergências hiperglicêmicas, representadas principalmente pela cetoacidose diabética (CAD) e pelo estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), permanecem entre as condições mais relevantes da prática médica e são temas frequentes em provas de residência. O novo consenso de 2024 trouxe mudanças significativas, como a flexibilização do critério glicêmico na CAD, o uso prioritário do β-hidroxibutirato no diagnóstico e a retirada do anion gap dos critérios obrigatórios.
Além disso, conceitos como a CAD euglicêmica e a preferência por soluções balanceadas na hidratação refletem a evolução do entendimento fisiopatológico dessas condições e a busca por condutas mais seguras e eficazes.
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FAQs sobre emergências hiperglicêmicas
O que é CAD euglicêmica?
É uma forma de cetoacidose diabética que ocorre com níveis normais ou apenas discretamente elevados de glicemia. Está frequentemente associada ao uso de inibidores de SGLT2. Apesar da glicemia não estar significativamente alta, o paciente apresenta acidose metabólica e cetonemia, exigindo diagnóstico rápido e tratamento imediato.
O anion gap ainda é necessário para diagnosticar CAD?
Não obrigatoriamente. O novo consenso de 2024 retirou o anion gap dos critérios diagnósticos principais da CAD. Embora possa ser útil em alguns contextos, não deve retardar o início do tratamento. O foco está em identificar acidose metabólica (pH baixo ou bicarbonato baixo) e cetose elevada.
Quais soluções são recomendadas para hidratação na CAD e no EHH?
O novo consenso recomenda o uso preferencial de soluções balanceadas, como Ringer Lactato, pois apresentam menor risco de provocar acidose metabólica hiperclorêmica. Entretanto, se indisponíveis, o soro fisiológico 0,9% continua sendo uma opção aceitável para reposição volêmica.
Qual é o novo valor de glicemia para diagnóstico de CAD?
O novo consenso de 2024 estabeleceu glicemia ≥ 200 mg/dL como critério, especialmente em pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes. Em pacientes sabidamente diabéticos, a CAD pode ocorrer mesmo com glicemias normais, o que caracteriza a CAD euglicêmica.
Como saber se a CAD está resolvida?
Considera-se resolvida quando há cetonemia < 0,6 mmol/L, pH ≥ 7,3 e bicarbonato ≥ 18 mmol/L. A normalização dos níveis de β-hidroxibutirato passou a ser um parâmetro fundamental para definir a resolução do quadro.
