Diretriz ESC 2024 sobre Hipertensão Arterial

Diretriz ESC 2024: Novas Regras para Hipertensão Arterial
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A hipertensão arterial continua sendo um dos principais temas de relevância na prática clínica e, especialmente, nas provas de residência médica. Trata-se de uma condição altamente prevalente, com impacto significativo na morbimortalidade cardiovascular em todo o mundo. Para estudantes e profissionais da área médica, o domínio das diretrizes atualizadas é fundamental não apenas para a prática baseada em evidências, mas também para um bom desempenho nas avaliações que exigem conhecimentos atualizados.

Em 2024, a Sociedade Europeia de Cardiologia (European Society of Cardiology – ESC) publicou uma nova diretriz sobre hipertensão arterial que trouxe mudanças importantes nos critérios diagnósticos, na estratificação de risco e nas condutas terapêuticas. O documento passou a distinguir, de forma mais clara, os conceitos de pressão arterial elevada e hipertensão arterial, adotando um critério mais rigoroso para classificação pressórica.

Além disso, a diretriz ESC 2024 enfatiza a individualização do tratamento com base no risco cardiovascular global, bem como reforça a importância da medição ambulatorial da pressão arterial para confirmar diagnósticos e orientar condutas. Mesmo ainda sem o endosso oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, esse guideline tem gerado discussões relevantes e já se apresenta como uma referência importante para candidatos à residência médica e profissionais que desejam se manter atualizados.

Neste artigo, você vai entender as principais mudanças trazidas pela atualização da hipertensão 2024, como aplicá-las na prática clínica e como se preparar melhor para as questões que podem surgir nas provas de residência médica a partir desse novo referencial.

Pressão Arterial Elevada vs. Hipertensão: Novas Definições

Uma das principais mudanças introduzidas pela diretriz ESC 2024 sobre hipertensão arterial é a redefinição dos limites pressóricos e a separação conceitual entre pressão arterial elevada e hipertensão propriamente dita. Essa distinção impacta diretamente tanto o diagnóstico quanto a conduta terapêutica.

De acordo com o guideline europeu, os valores de pressão arterial elevada são definidos como:

  • Pressão sistólica entre 120 e 139 mmHg, ou
  • Pressão diastólica entre 70 e 89 mmHg

Essa classificação substitui o antigo conceito de “pré-hipertensão”, ainda utilizado por algumas diretrizes, inclusive a brasileira. Na prática, isso significa que pacientes com níveis pressóricos acima de 120/70 mmHg já são considerados dentro de uma zona de atenção, embora ainda não configurem um diagnóstico formal de hipertensão.

Já a hipertensão arterial é definida pela presença de:

  • Pressão sistólica ≥ 140 mmHg, ou
  • Pressão diastólica ≥ 90 mmHg

Essa separação permite uma abordagem mais refinada, especialmente quando associada ao cálculo do risco cardiovascular global. Em outras palavras, nem todos os pacientes com pressão arterial elevada necessitarão de tratamento medicamentoso, mas todos devem ser avaliados de forma criteriosa para determinar a melhor estratégia de manejo.

Ao adotar um critério mais rigoroso para pressão elevada, a ESC busca estimular intervenções precoces de mudança de estilo de vida, antes que o paciente progrida para um estágio de hipertensão. Essa abordagem preventiva é especialmente relevante em pacientes com fatores de risco cardiovascular adicionais.

Para candidatos à prova de residência médica, compreender essas definições e as implicações terapêuticas associadas é essencial. Questões recentes têm explorado justamente a capacidade de diferenciar entre os graus de alteração pressórica e a indicação de condutas individualizadas com base em guidelines atualizados, como o ESC 2024.

Importância da Medição Ambulatorial

Outro ponto central na diretriz ESC 2024 sobre hipertensão arterial é o reforço da importância da medição ambulatorial da pressão arterial, tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento clínico. O documento destaca de forma explícita que a mensuração em consultório isoladamente não deve ser o único critério diagnóstico, devido às suas limitações conhecidas.

Entre os principais problemas relacionados à aferição em ambiente clínico, destacam-se:

  • Efeito do jaleco branco: quando o paciente apresenta elevação transitória da pressão apenas durante a consulta, podendo levar a um falso diagnóstico de hipertensão.
  • Hipertensão mascarada: quando os níveis pressóricos parecem normais no consultório, mas se elevam em ambiente domiciliar ou em situações cotidianas.

Por isso, o guideline europeu recomenda fortemente a utilização de métodos como:

  • MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial)
  • MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas)

Essas estratégias oferecem uma visão mais fidedigna do comportamento pressórico do paciente, auxiliando na confirmação diagnóstica e na estratificação do risco cardiovascular.

Caso a monitorização ambulatorial não esteja disponível, a ESC 2024 orienta que sejam realizadas múltiplas medições em dias diferentes, com intervalo adequado, sempre que possível. Nos casos em que se observam pressões elevadas em consultório — especialmente valores acima de 160/100 mmHg — a recomendação é que o paciente seja reavaliado em até 30 dias, e não em longos intervalos, como seis meses.

Além disso, diante de níveis pressóricos muito altos (≥180/110 mmHg), deve-se sempre descartar a presença de emergência hipertensiva, por meio de anamnese e exame físico detalhado. A presença de sintomas como dor torácica, dispneia, rebaixamento do nível de consciência ou déficits neurológicos exige investigação imediata e, em muitos casos, internação.

A valorização da monitorização fora do consultório representa uma mudança de paradigma na abordagem da hipertensão arterial. Essa orientação está em consonância com outras diretrizes internacionais e deve ser compreendida e aplicada pelos candidatos à prova de residência médica, sobretudo na interpretação de casos clínicos e na definição de condutas mais seguras e eficazes.

Quando Iniciar o Tratamento: Avaliação do Risco Cardiovascular

A decisão sobre quando iniciar o tratamento farmacológico na hipertensão arterial foi amplamente refinada pela diretriz ESC 2024, que enfatiza a individualização da conduta com base no risco cardiovascular global. A abordagem não se resume mais apenas aos níveis pressóricos, mas considera o perfil clínico completo do paciente.

Segundo o novo guideline, a terapia medicamentosa deve ser iniciada imediatamente quando:

  • A pressão arterial sistólica é ≥ 140 mmHg, ou
  • A diastólica é ≥ 90 mmHg

Nesses casos, o diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado e o tratamento deve incluir tanto medidas não farmacológicas (mudança de estilo de vida) quanto o uso de medicamentos anti-hipertensivos, independentemente do risco cardiovascular estimado.

Por outro lado, quando o paciente apresenta pressão arterial elevada (sistólica entre 120–139 mmHg ou diastólica entre 70–89 mmHg), a conduta dependerá da estratificação de risco cardiovascular em 10 anos. A diretriz recomenda o uso de ferramentas específicas, como o:

  • SCORE2 (para adultos de 40 a 69 anos)
  • SCORE2-OP (para idosos ≥70 anos)

Esses scores avaliam múltiplas variáveis, incluindo idade, sexo, tabagismo, níveis pressóricos, perfil lipídico, presença de diabetes e função renal. Com base nos resultados, o paciente é classificado em risco:

  • Baixo (<5%)
  • Moderado (5% a <10%)
  • Alto (≥10%)

A conduta para pressão arterial elevada será:

  • Risco baixo a moderado: somente mudança de estilo de vida (MEV). Não há indicação imediata de tratamento medicamentoso.
  • Risco alto: iniciar MEV por um curto período (geralmente 3 meses) e, se a pressão arterial mantiver-se ≥130/80 mmHg, considerar o início da terapia farmacológica.

Além disso, há condições clínicas que por si só definem um paciente como de alto risco, mesmo sem cálculo formal do SCORE2. Nesses casos, o tratamento deve ser iniciado de forma precoce. Entre essas condições estão:

  • Doença renal crônica moderada ou grave (estágio ≥3)
  • História prévia de infarto agudo do miocárdio ou AVC
  • Cardiopatia hipertensiva
  • Doença arterial periférica
  • Diabetes mellitus (especialmente acima de 60 anos)
  • Lesão de órgão-alvo, como retinopatia hipertensiva
  • Hipercolesterolemia familiar

Essa abordagem baseada no risco permite evitar overtreatment em pacientes de baixo risco e, ao mesmo tempo, intervenção precoce em indivíduos com maior probabilidade de eventos cardiovasculares.

Para estudantes e candidatos à prova de residência médica, essa lógica deve ser bem compreendida. Muitos casos clínicos simulam cenários de pressão elevada e exigem do candidato a capacidade de avaliar o risco global antes de definir se o tratamento deve ser medicamentoso ou apenas não farmacológico.

Fatores Modificadores de Risco: Avaliação Além dos Scores

Embora os escores de risco como o SCORE2 e o SCORE2-OP sejam ferramentas centrais na avaliação do risco cardiovascular, a diretriz ESC 2024 sobre hipertensão arterial reconhece que eles não contemplam todas as variáveis clínicas relevantes. Por isso, o documento introduz o conceito de fatores modificadores de risco cardiovascular — elementos que podem reclassificar o risco de um paciente, mesmo quando o score aponta um risco baixo ou moderado.

Esses fatores funcionam como um alerta adicional para médicos e candidatos à prova de residência médica, pois indicam que o risco cardiovascular pode estar subestimado.

Principais fatores modificadores considerados pela diretriz ESC 2024:

  • História obstétrica adversa:
    • Diabetes gestacional
    • Hipertensão gestacional
    • Pré-eclâmpsia
    • Parto prematuro
    • Abortamento espontâneo
    • Natimorto
  • Etnia de alto risco:
    • Indivíduos do sul da Ásia são considerados de risco aumentado para eventos cardiovasculares.
  • Histórico familiar de eventos cardiovasculares precoces
  • Condições socioeconômicas desfavoráveis:
    • Pacientes em situação de vulnerabilidade podem ter menor adesão ao tratamento e piores desfechos.
  • Doenças inflamatórias crônicas:
    • Lúpus eritematoso sistêmico
    • Artrite reumatoide
    • HIV com uso prolongado de terapia antirretroviral

Essas condições estão associadas a processos inflamatórios crônicos, que aceleram a aterosclerose e aumentam o risco cardiovascular mesmo na ausência de níveis pressóricos elevados.

Exames complementares como fatores modificadores (recomendação fraca):

A diretriz também cita alguns exames complementares que podem ser utilizados em contextos específicos para refinar a avaliação do risco, especialmente em consultórios especializados. No entanto, sua recomendação é considerada fraca e deve ser interpretada com cautela:

  • Score de cálcio coronariano
  • Ultrassom de carótidas (espessura médio-intimal ou presença de placas)
  • Troponina ultrassensível elevada
  • Rigidez arterial medida pela velocidade da onda de pulso

Esses métodos são mais utilizados em centros especializados e em situações clínicas específicas, com o objetivo de detectar lesões subclínicas de órgãos-alvo.

Na prática, a presença de um ou mais desses fatores modificadores pode justificar a reclassificação de um paciente com pressão arterial elevada e risco moderado para a categoria de alto risco, o que altera diretamente a conduta — com início precoce de mudança de estilo de vida intensiva e possível introdução de terapia farmacológica em curto prazo.

Para quem se prepara para concursos e provas de residência, é essencial entender que a abordagem atual da hipertensão arterial vai além dos valores pressóricos. A integração entre scores de risco, características clínicas e fatores modificadores é a chave para uma conduta adequada e para acertar questões que envolvem estratificação de risco cardiovascular.

Meta de Tratamento Pressórico: Abordagem Baseada em Tolerância e Perfil do Paciente

A diretriz ESC 2024 sobre hipertensão arterial propõe metas pressóricas mais agressivas, alinhadas com evidências recentes que demonstram benefícios cardiovasculares quando a pressão arterial é mantida em níveis mais baixos. No entanto, essa intensificação do controle pressórico deve sempre considerar a tolerância individual do paciente, especialmente em grupos mais vulneráveis, como idosos frágeis ou pacientes com múltiplas comorbidades.

Meta inicial recomendada:

  • Pressão arterial sistólica entre 120 e 129 mmHg, se bem tolerado

Esse ponto é crucial. O termo “se bem tolerado” aparece com destaque no documento e reforça a necessidade de individualizar o tratamento. Embora uma meta sistólica abaixo de 130 mmHg esteja associada a redução de eventos cardiovasculares, alguns pacientes podem apresentar efeitos adversos com esse nível de controle, como:

  • Tonturas ou episódios de lipotímia
  • Hipotensão sintomática
  • Queda da taxa de filtração glomerular
  • Deterioração da função renal

Em situações como essas, a diretriz permite um ajuste para metas mais conservadoras, respeitando os limites clínicos de cada paciente.

Meta para pressão diastólica:

  • Ideal entre 70 e 79 mmHg

Caso a pressão sistólica esteja dentro da meta, mas a diastólica se mantenha acima de 80 mmHg, a recomendação é intensificar a terapia antihipertensiva, com o objetivo de alcançar esse intervalo ideal. Essa diretriz é particularmente relevante em pacientes com hipertensão sistólica isolada, condição comum em indivíduos mais idosos, e que exige cautela para evitar hipotensão diastólica, que também pode ser prejudicial.

Situações clínicas que exigem metas ajustadas:

  • Pacientes com ≥85 anos
  • Pessoas com fragilidade clínica evidente
  • Pacientes com expectativa de vida limitada

Nesses casos, é aceitável adotar metas pressóricas mais permissivas, priorizando a qualidade de vida, a segurança clínica e a redução de eventos adversos relacionados à terapia.

A diretriz ESC 2024, portanto, propõe um alvo terapêutico claro e ambicioso, mas reforça que o controle intensivo da pressão arterial deve ser feito de forma segura, respeitando as limitações e particularidades do paciente. Essa abordagem é coerente com a tendência atual da medicina personalizada, que valoriza não apenas os parâmetros objetivos, mas o contexto clínico global.

Para os candidatos à prova de residência médica, compreender essas nuances é essencial. As questões mais modernas não se restringem a perguntar “qual é a meta pressórica”, mas exigem raciocínio clínico sobre quando adotar metas rígidas e quando flexibilizá-las.

Exemplos Práticos e Casos de Prova: Aplicando a Diretriz ESC 2024

Entender a diretriz ESC 2024 sobre hipertensão arterial é apenas o primeiro passo. O verdadeiro diferencial está em saber aplicar esse conhecimento em cenários clínicos reais e, principalmente, em questões de provas de residência médica, que frequentemente simulam decisões baseadas em guidelines internacionais.

A seguir, apresentamos um exemplo prático extraído diretamente dos pontos discutidos na diretriz, ilustrando como o raciocínio clínico deve ser conduzido de acordo com o novo referencial europeu.

Caso clínico 1 — Avaliação e conduta em pressão elevada

Enunciado:
Paciente de 58 anos, tabagista, com diagnóstico prévio de diabetes tipo 2 e dislipidemia, comparece à consulta de rotina. Sua pressão arterial em duas aferições distintas foi de 138/84 mmHg. A monitorização residencial (MRPA) confirmou uma média pressórica de 136/82 mmHg. Segundo a diretriz ESC 2024, qual é a melhor conduta?

Análise:

  • A pressão arterial não configura hipertensão, mas sim pressão arterial elevada.
  • O paciente é diabético, o que define alto risco cardiovascular mesmo sem cálculo formal do SCORE2.
  • Conduta recomendada: iniciar mudança de estilo de vida (MEV) e reavaliar em 3 meses. Se os níveis permanecerem ≥130/80 mmHg, introduzir tratamento farmacológico.

Alternativas simuladas:

  • A) Apenas orientar MEV.
  • B) MEV por 3 meses e iniciar tratamento medicamentoso se persistência da pressão elevada (✔ correta).
  • C) Aguardar novas aferições sem intervenção.
  • D) Iniciar tratamento medicamentoso apenas se a PA ultrapassar 140/90 mmHg.
  • E) Reavaliar em 6 meses.

Gabarito: B

Caso clínico 2 — Aplicação da classificação pressórica

Enunciado:
De acordo com a ESC 2024, qual das alternativas está correta em relação às novas definições de pressão arterial?

Alternativas simuladas:

  • A) A pressão arterial elevada é definida apenas quando ≥140/90 mmHg.
  • B) A medição ambulatorial da PA tem pouca importância diagnóstica.
  • C) Todo paciente com PA ≥130/80 deve receber tratamento medicamentoso.
  • D) A pressão elevada é definida entre 130–139/80–89 mmHg e hipertensão é ≥140/90 mmHg, com preferência por medição ambulatorial. (✔ correta)
  • E) O risco cardiovascular não influencia a decisão terapêutica.

Gabarito: D

Esses exemplos demonstram como o novo guideline exige conhecimento técnico associado à capacidade de interpretação clínica, e reforçam a importância de dominar as classificações, algoritmos de decisão, metas terapêuticas e ferramentas de estratificação de risco propostas.

Dica para provas:

Ao resolver questões sobre hipertensão, fique atento ao enunciado. Muitas bancas especificam se a conduta deve seguir a diretriz brasileira ou a ESC 2024. Como existem diferenças importantes entre elas, essa informação pode ser determinante para identificar a resposta correta.

Conclusão

A diretriz ESC 2024 sobre hipertensão arterial representa uma atualização relevante e com forte impacto na prática clínica moderna. Ao reformular conceitos como pressão arterial elevada, ao estabelecer uma abordagem baseada em risco cardiovascular global e ao reforçar a importância da medição ambulatorial, o documento avança no sentido de uma medicina mais precisa, personalizada e eficaz na prevenção de desfechos cardiovasculares.

Para os profissionais de saúde — especialmente aqueles que estão em fase de preparação para a prova de residência médica —, dominar essas diretrizes é essencial. Elas não apenas ampliam a compreensão teórica sobre o manejo da hipertensão, como também oferecem suporte direto na resolução de questões complexas, que exigem raciocínio clínico, domínio de diretrizes internacionais e capacidade de tomar decisões individualizadas.

As mudanças propostas pela ESC 2024 podem ainda não ter sido incorporadas oficialmente pelas diretrizes brasileiras, mas já são tema de discussão e cobram do estudante um nível mais elevado de atualização. Estar preparado é um diferencial competitivo.

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