O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma das doenças crônicas mais prevalentes no Brasil e no mundo, sendo causa significativa de morbimortalidade cardiovascular. Em julho de 2025, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou uma atualização que altera pontos fundamentais do manejo da doença.
A principal mudança foi a retirada da exclusividade da metformina como primeira linha terapêutica, abrindo espaço para decisões mais individualizadas que levam em conta risco cardiovascular, índice de massa corporal (IMC) e hemoglobina glicada (HbA1c).
Essas novas diretrizes tornam o tratamento mais refinado e personalizado, mas também acrescentam complexidade ao raciocínio clínico. Por isso, compreender as alterações é essencial não apenas para a prática diária, mas também para quem se prepara para as provas de residência médica 2025/2026 — onde o tema promete ser amplamente explorado.
Neste artigo, você vai entender:
- Como aplicar as novas diretrizes no tratamento do diabetes tipo 2.
- Quando a metformina deve ou não ser a primeira escolha.
- Como estratificar o risco cardiovascular do paciente.
- Em quais situações indicar insulina desde o início.
- Como essas mudanças podem aparecer nas provas de residência.
O que mudou nas diretrizes do tratamento do diabetes tipo 2 em 2025
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) trouxe em 2025 um marco importante no manejo do diabetes tipo 2. Até então, a conduta era clara: metformina em primeira linha para todos os pacientes, exceto em situações de contraindicação.
A partir da atualização, esse paradigma mudou. Agora, a escolha inicial não é mais universal, mas sim individualizada conforme três pilares principais:
- Índice de Massa Corporal (IMC):
- Pacientes com sobrepeso ou obesidade podem se beneficiar de drogas que auxiliam também na perda de peso.
- Isso inclui agonistas do receptor de GLP-1 e a tirzepatida, com impacto tanto no controle glicêmico quanto na redução ponderal.
- Risco cardiovascular (RCV):
- Pacientes com alto ou muito alto risco devem iniciar precocemente medicações com benefício cardiovascular comprovado, como SGLT2 ou GLP-1.
- O objetivo é reduzir eventos maiores, como infarto e AVC, desde o início do tratamento.
- Hemoglobina glicada (HbA1c):
- O nível inicial de HbA1c define se o tratamento pode começar em monoterapia (< 7,5%) ou se já é necessário esquema combinado (≥ 7,5%).
Apesar dessas mudanças, alguns princípios não mudaram:
- Medidas não farmacológicas (MEV) seguem sendo a base do tratamento.
- Metformina continua tendo papel relevante, mas deixou de ser a única resposta correta quando se fala em primeira escolha.
Essa atualização reflete uma tendência global: tratar de forma personalizada, priorizando fatores de risco, comorbidades e o perfil metabólico de cada paciente.
Framework em 3 passos para decidir a terapia
A atualização da SBD em 2025 pode parecer complexa à primeira vista, mas pode ser resumida em um raciocínio de três passos, que guia a escolha terapêutica no diabetes tipo 2 (sem insuficiência cardíaca e sem doença renal crônica):
1. Estratificar o risco cardiovascular (RCV)
- O risco é dividido em baixo, intermediário, alto e muito alto.
- Muito alto risco: qualquer paciente com doença cardiovascular estabelecida (infarto, AVC, AIT, revascularização, amputação por doença arterial periférica, etc.).
- Alto risco: múltiplos fatores de risco associados (hipertensão, tabagismo, síndrome metabólica, retinopatia, neuropatia).
- Intermediário e baixo risco: pacientes mais jovens e sem outros fatores associados.
- Regra prática: quanto maior o risco cardiovascular, mais cedo entram as drogas cardioprotetoras (GLP-1 e SGLT2).
2. Avaliar o IMC
- Sobrepeso e obesidade mudam a conduta:
- Nesses casos, as drogas de escolha são as que favorecem perda de peso (GLP-1 ou tirzepatida).
- Pacientes com IMC normal seguem fluxos diferentes, sem foco primário na redução ponderal.
3. Considerar a hemoglobina glicada (HbA1c)
- HbA1c < 7,5% → monoterapia pode ser suficiente.
- HbA1c ≥ 7,5% → geralmente há necessidade de associação inicial para controle adequado.
- HbA1c ≥ 9–10% ou sintomas de insulinopenia → pode haver indicação de começar com insulina.
Esse framework em 3 passos (RCV → IMC → HbA1c) facilita a tomada de decisão e ajuda a responder às questões de prova que exploram a nova diretriz.
Condutas por cenário: matriz de decisão no tratamento do diabetes tipo 2 (sem DRC e IC)
Com base na atualização da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2025, a escolha da terapia farmacológica depende da estratificação do risco cardiovascular (RCV), do IMC e do nível de HbA1c. A seguir, um resumo dos principais cenários:
1. Paciente de baixo ou intermediário risco, sem sobrepeso/obesidade
- HbA1c < 7,5%:
- Iniciar metformina em monoterapia.
- HbA1c ≥ 7,5%:
- Combinar metformina + outro antidiabético oral (pode ser GLP-1, SGLT2, DPP-4, sulfonilureia ou pioglitazona).
- Aqui, o foco não é cardioproteção, mas controle glicêmico.
2. Paciente de baixo ou intermediário risco, com sobrepeso/obesidade
- HbA1c < 7,5%:
- Iniciar agonista do receptor de GLP-1 ou tirzepatida em monoterapia, priorizando benefício na perda de peso.
- HbA1c ≥ 7,5%:
- Combinar GLP-1/tirzepatida + SGLT2 ou associar à metformina.
- Objetivo: controle glicêmico + redução ponderal precoce.
3. Paciente de alto ou muito alto risco cardiovascular, sem sobrepeso/obesidade
- HbA1c < 7,5%:
- Iniciar inibidor de SGLT2 em monoterapia (benefício comprovado na redução de eventos cardiovasculares).
- HbA1c ≥ 7,5%:
- Associar SGLT2 + metformina desde o início.
4. Paciente de alto ou muito alto risco cardiovascular, com sobrepeso/obesidade
- HbA1c < 7,5%:
- Iniciar agonista de GLP-1/tirzepatida em monoterapia, por efeito duplo: cardioproteção e perda de peso.
- HbA1c ≥ 7,5%:
- Combinar GLP-1/tirzepatida + SGLT2 como terapia inicial.
- É a estratégia mais completa para reduzir risco cardiovascular e tratar obesidade simultaneamente.
Essa matriz mostra a lógica central das diretrizes: tratamento personalizado, guiado por risco cardiovascular, peso e nível de controle glicêmico.
Quando iniciar insulina desde o início
Embora a terapia com insulina seja mais frequentemente reservada para fases avançadas do diabetes tipo 2, existem situações em que ela deve ser indicada já no início do tratamento. A atualização da SBD 2025 reforça dois cenários principais:
1. Hiperglicemia grave
- Hemoglobina glicada ≥ 9–10% ou glicemias persistentemente muito elevadas.
- Nessas situações, o início imediato da insulina é necessário para obter controle rápido da glicemia e evitar complicações agudas.
2. Sintomas de insulinopenia
- Conhecidos como os “4 Ps”:
- Poliúria (urinar em excesso)
- Polidipsia (sede aumentada)
- Polifagia (fome exagerada)
- Perda ponderal inexplicada
- A presença desses sintomas indica falência pancreática e necessidade de insulinoterapia inicial.
Cenários especiais
- Pacientes com hiperglicemia grave, mas assintomáticos, e obesidade podem se beneficiar da combinação insulina basal + agonista de GLP-1/tirzepatida, estratégia que ajuda a reduzir a resistência insulínica e o peso corporal.
- Em emergências hiperglicêmicas (ex.: cetoacidose diabética), a conduta inicial é exclusivamente com insulina, ajustando o esquema posteriormente.
Em resumo, a insulina não deixou de ser fundamental, mas seu uso precoce ficou mais restrito a casos graves ou sintomáticos, enquanto a maioria dos pacientes pode começar com terapias orais ou injetáveis não insulínicas de acordo com o perfil clínico.
Medidas não farmacológicas (MEV): para todos os pacientes
Apesar das novidades na escolha do tratamento medicamentoso, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2025 reforça que as medidas não farmacológicas (MEV) continuam sendo a base do manejo do diabetes tipo 2.
Essas intervenções devem ser recomendadas a todo paciente, independentemente do risco cardiovascular, do IMC ou da hemoglobina glicada. Até mesmo indivíduos sem diabetes, mas com fatores de risco, podem se beneficiar delas.
Principais pilares da MEV
- Perda de peso
- Redução de 5% a 10% do peso corporal já melhora controle glicêmico e risco cardiovascular.
- Fundamental para pacientes com sobrepeso ou obesidade.
- Mudanças alimentares
- Dieta balanceada, com foco em alimentos in natura ou minimamente processados.
- Redução de açúcares simples e gorduras saturadas.
- Orientação individualizada, sempre que possível.
- Atividade física regular
- Aeróbico (caminhada, corrida, bicicleta, natação) + exercícios de resistência.
- Reduz resistência insulínica, melhora controle da glicemia e auxilia no peso.
- Melhora da qualidade do sono
- Sono adequado está associado ao melhor controle metabólico.
- Redução do tempo sedentário
- Pausas ativas no trabalho ou estudo, evitando longos períodos sentado.
- Cessação do tabagismo
- Reduz risco cardiovascular e melhora a resposta ao tratamento.
Mensagem prática
O MEV é universal. Deve ser prescrito em toda consulta — seja para um paciente recém-diagnosticado, seja para aquele com complicações avançadas.
Caso clínico comentado: como aplicar as novas diretrizes na prova
As provas de residência frequentemente exploram atualizações de diretrizes em formato de caso clínico. Veja um exemplo adaptado do conteúdo da atualização da SBD 2025:
Enunciado
Homem de 58 anos, assintomático, diagnosticado recentemente com diabetes tipo 2.
- IMC: 33 kg/m²
- Histórico: infarto agudo do miocárdio há 2 anos
- Função renal e hepática: preservadas
- Hemoglobina glicada: 7,8%
O paciente já recebeu orientações sobre medidas não farmacológicas e deseja iniciar tratamento farmacológico.
Qual a conduta mais adequada de acordo com a atualização da SBD 2025?
Alternativas
A) Iniciar metformina em monoterapia e reavaliar em 3 meses.
B) Iniciar insulina basal de longa duração, já que o paciente possui alto risco cardiovascular.
C) Iniciar agonista de GLP-1 associado a inibidor de SGLT2, devido à presença de obesidade e doença cardiovascular estabelecida.
D) Iniciar insulina em associação à metformina para rápido controle glicêmico e baixo custo.
Raciocínio
- O paciente teve IAM prévio → já é classificado como muito alto risco cardiovascular.
- O IMC de 33 kg/m² indica obesidade.
- A HbA1c de 7,8% está acima do limiar de 7,5%, indicando necessidade de associação inicial.
- A insulina não é necessária neste caso, pois não há hiperglicemia grave nem sintomas de insulinopenia.
Resposta correta
Alternativa C – iniciar agonista de GLP-1 associado a inibidor de SGLT2.
Essa é a conduta que melhor controla a glicemia, reduz risco cardiovascular e auxilia na perda de peso.
Esse tipo de questão deve ser um alvo frequente nas provas de residência 2025/2026, pois combina raciocínio clínico com conhecimento atualizado das diretrizes.
Tabela-resumo: manejo do diabetes tipo 2 (SBD 2025)
| Risco Cardiovascular | IMC | HbA1c < 7,5% | HbA1c ≥ 7,5% |
|---|---|---|---|
| Baixo/Intermediário | Sem sobrepeso/obesidade | Metformina em monoterapia | Metformina + outro AD (GLP-1, SGLT2, DPP-4, SU ou pioglitazona) |
| Baixo/Intermediário | Com sobrepeso/obesidade | Agonista GLP-1 ou Tirzepatida em monoterapia | GLP-1/Tirzepatida + SGLT2 ou + Metformina |
| Alto/Muito Alto | Sem sobrepeso/obesidade | Inibidor de SGLT2 em monoterapia | SGLT2 + Metformina |
| Alto/Muito Alto | Com sobrepeso/obesidade | Agonista GLP-1/Tirzepatida em monoterapia | GLP-1/Tirzepatida + SGLT2 |
Erros comuns e pegadinhas de prova
As provas de residência costumam explorar detalhes das diretrizes para diferenciar candidatos bem preparados. Veja os principais pontos de atenção:
1. “Metformina é sempre a primeira linha”
- Errado.
Até 2024, essa era a resposta universal. A partir de 2025, o correto é: depende do IMC e do risco cardiovascular.
Metformina continua importante, mas deixou de ser a única escolha inicial.
2. Ignorar o risco cardiovascular
- Pacientes com alto ou muito alto risco precisam receber precocemente drogas com benefício cardiovascular comprovado (GLP-1 e SGLT2).
- Se a questão fala em histórico de infarto, AVC ou revascularização, esqueça monoterapia com metformina: o tratamento deve incluir fármacos cardioprotetores.
3. Não considerar o IMC
- Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a diretriz prioriza GLP-1/tirzepatida pelo benefício na perda de peso.
- Se a alternativa não valoriza esse dado clínico, provavelmente está incorreta.
4. Atrasar a introdução de insulina
- Indicar insulina apenas em último caso é erro em pacientes com hiperglicemia grave (HbA1c ≥ 9–10%) ou sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso).
- Nesse cenário, insulina desde o início é a conduta correta.
5. Confundir drogas sem benefício cardiovascular
- DPP-4, sulfonilureias e pioglitazona controlam glicemia, mas não reduzem risco cardiovascular.
- Eles são opções em baixo ou intermediário risco, mas não devem ser escolhidos em alto ou muito alto risco.
Mensagem-chave
As provas tendem a cobrar não a decoreba da tabela, mas sim se o candidato entendeu o raciocínio clínico:
- Estratificar risco → olhar IMC → avaliar HbA1c → escolher terapia alinhada.
Materiais para estudo
Para fixar as novas diretrizes do tratamento do diabetes tipo 2 (SBD 2025), é útil organizar os pontos-chave em formatos de revisão rápida.
Fluxograma mental do manejo
- Estratifique o risco cardiovascular (baixo, intermediário, alto, muito alto)
- Avalie o IMC (com ou sem sobrepeso/obesidade)
- Verifique a hemoglobina glicada (HbA1c) (< 7,5% ou ≥ 7,5%)
- Defina a conduta conforme a matriz de decisão
- Considere insulina em casos graves ou sintomáticos
Checklist de prescrição inicial
- Confirmar HbA1c
- Calcular IMC
- Avaliar risco cardiovascular
- Investigar presença de doença renal crônica ou insuficiência cardíaca
- Orientar medidas não farmacológicas
- Definir conduta farmacológica inicial adequada
Flashcards de revisão
- Qual a principal mudança em 2025? Metformina deixou de ser a única primeira linha
- Quais drogas são cardioprotetoras? GLP-1 e SGLT2
- Quando priorizar GLP-1/tirzepatida? Em pacientes com sobrepeso ou obesidade
- Quando priorizar SGLT2? Em pacientes com alto ou muito alto risco cardiovascular, sem obesidade
- Quando iniciar insulina? HbA1c ≥ 9–10% ou presença dos sintomas clássicos de insulinopenia
Conclusão
A atualização da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2025 trouxe uma mudança significativa no raciocínio clínico do tratamento do diabetes tipo 2. A metformina, embora ainda importante, deixou de ser a resposta única e universal para primeira linha.
Agora, a decisão terapêutica deve ser sempre baseada em três pilares:
- Risco cardiovascular do paciente
- IMC e presença de sobrepeso ou obesidade
- Nível da hemoglobina glicada (HbA1c)
Essa abordagem torna o manejo mais individualizado e personalizado, ampliando o benefício não apenas no controle glicêmico, mas também na redução de complicações cardiovasculares e no tratamento da obesidade.
Para quem está se preparando para as provas de residência, esse tema é considerado quente e deve aparecer em forma de casos clínicos que exigem raciocínio aplicado. Para a prática médica, representa um avanço importante na qualidade do cuidado com pacientes diabéticos.
Conclusão
O tratamento do diabetes tipo 2 entrou em uma nova era com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2025. A antiga lógica de que “metformina é sempre a primeira escolha” já não se sustenta. Agora, o manejo é definido de acordo com risco cardiovascular, IMC e hemoglobina glicada, o que torna o tratamento mais preciso, individualizado e alinhado às necessidades reais de cada paciente.
Para a prática clínica, isso significa maior ênfase na prevenção de eventos cardiovasculares e no controle do peso. Para os candidatos à residência médica, significa um tema praticamente certo nas provas 2025/2026, frequentemente apresentado em casos clínicos que testam a capacidade de aplicar a lógica das novas recomendações.
A mensagem final é clara:
- Nem sempre metformina será a primeira linha.
- Sempre avalie risco cardiovascular e IMC.
- Use insulina apenas em cenários específicos de hiperglicemia grave ou insulinopenia.
- Nunca esqueça as medidas não farmacológicas, que são universais.
Com esse raciocínio, fica muito mais fácil acertar as questões de prova e, acima de tudo, oferecer um tratamento mais eficaz e seguro ao paciente diabético.
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