A bradicardia pode ser definida como uma frequência cardíaca < 50 batimentos por minuto, sendo comum em indivíduos saudáveis, como atletas. No entanto, quando essa bradicardia é acompanhada de alterações no ritmo cardíaco, ela é classificada como bradiarritmia.
Ou seja, enquanto a bradicardia se refere à frequência cardíaca baixa, a bradiarritmia implica uma alteração no ritmo cardíaco, muitas vezes envolvendo distúrbios na condução elétrica do coração, como os bloqueios atrioventriculares (BAV). A bradiarritmia pode ocorrer em diversas formas, com cada tipo apresentando diferentes graus de gravidade, variando de assintomática a condições que exigem intervenções imediatas, como o uso de marcapasso ou tratamento farmacológico.
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado das bradiarritmias são fundamentais devido ao impacto significativo que essas condições podem ter na qualidade de vida do paciente. Em casos sintomáticos, os pacientes podem apresentar sintomas como palpitações, tontura, síncope e intolerância ao exercício. Em situações mais graves, a bradiarritmia pode resultar em complicações sérias, como insuficiência cardíaca e até morte súbita. O risco de síncope, por exemplo, é um sinal de que o sistema de condução cardíaco não está respondendo de maneira eficaz, o que pode prejudicar o fluxo sanguíneo para o cérebro e causar perda de consciência. Além disso, a monitorização constante e o tratamento adequado são cruciais para evitar complicações hemodinâmicas e para garantir a estabilidade do paciente a longo prazo.
Como identificar uma Bradiarritmia?
- Cálculo da Frequência Cardíaca no Eletrocardiograma (ECG)
Uma das habilidades essenciais para o diagnóstico de bradiarritmias é a capacidade de calcular a frequência cardíaca a partir de um eletrocardiograma (ECG). Este cálculo pode ser realizado de algumas formas, de acordo com o ritmo cardíaco.
Ritmo regular:
Para ritmos regulares, existem duas principais regras utilizadas para esse cálculo.
- Regra dos 300
A regra dos 300 consiste em dividirmos 300 pelo número de quadradões (0,2 segundos) no intervalo RR ou PP. Por exemplo, se o intervalo RR for de 4 quadradões, a frequência será de 75 bpm (300 dividido por 4).
- Regra dos 1500
Já na regra dos 1500, utilizamos o número de quadradinhos (unidades menores de 0,04 segundos) que estão presentes entre os intervalos RR ou PP. Se o intervalo RR for de 20 quadradinhos, a frequência será de 75 bpm (1500 dividido por 20).
Ritmo irregular:
No entanto, para ritmos irregulares, a frequência é calculada com base em dois outros métodos:
- Cálculo pelo número de QRS no DII longo (10 segundos) x 6
Consiste em multiplicar o número de complexos QRS no DII longo (que possui duração de 10 segundos) por 6, para totalizar quantos batimentos foram por 60 segundos (1 minuto). Por exemplo, em um DII longo de um eletrocardiograma com ritmo irregular, contei 12 complexos QRS, assim, a frequência cardíaca será de 72 bpm (12 x 6 = 72).
- Cálculo pelo número de R em 15 quadradões (3 segundos) x 20
Outra forma de realizar este cálculo é contar o número de ondas R em 15 quadradões (duração de 3 segundos) e multiplicar o resultado por 20, para calcular em 60 segundos. Assim, se contei 4 ondas R no intervalo de 15 quadradões, a frequência cardíaca será de 80 bpm (4 x 20 = 80).
No eletrocardiograma: sinais de bradicardia
Com as regras acima, ficou fácil calcular a frequência cardíaca no eletrocardiograma. Quer uma dica ainda mais prática? Para você bater o olho no eletrocardiograma e falar que é uma bradicardia?
Conte a quantidade de quadradões entre um complexo QRS e o seguinte (ou anterior). Esta distância entre os complexos QRS está superior a 6 quadradões (1,2 segundos)? Se sim, você está diante de uma frequência cardíaca < 50 bpm, ou seja, uma bradicardia. Em um ECG com ritmo regular, essa característica é facilmente visível.
Fisiologia da Condução Atrioventricular
Como funciona a condução elétrica do coração?
- Nó sinusal e seu papel na geração dos batimentos cardíacos
Tudo começa no nó sinusal, localizado na parte superior do átrio direito, próximo à veia cava superior. Este nó é responsável por gerar os impulsos elétricos que iniciam a contração cardíaca. O nó sinusal envia os impulsos para os átrios, fazendo com que eles se contraiam, que por sua vez, impulsionam o sangue para os ventrículos. Esses impulsos também se propagam para o nó atrioventricular (AV), situado no triângulo de Koch, entre o átrio e o ventrículo.
- Nó atrioventricular e a importância do atraso fisiológico
O nó AV tem um papel crucial: ele retarda o sinal elétrico antes de encaminhá-lo para os ventrículos. Esse atraso é essencial para garantir que os átrios tenham tempo suficiente para se esvaziarem completamente antes que os ventrículos se contraiam, permitindo o enchimento ventricular eficiente e evitando uma contração simultânea. No eletrocardiograma, este percurso de condução é representado pelo intervalo PR, que deve ser entre 120-200 ms (ou 3-5 quadradinhos).
A condução segue através do feixe de His e suas ramificações, propagando-se pelos ventrículos e permitindo a contração ventricular. Esse processo coordenado é o que mantém o ritmo cardíaco entre 50-100 bpm.
Distúrbios da Condução AV
- Isquemia e doenças cardíacas degenerativas
- Uso de fármacos e distúrbios hidroeletrolíticos
- Doenças infecciosas e infiltrativas (Chagas, sarcoidose, amiloidose)
A condução atrioventricular (AV) pode ser alterada por diversas condições, resultando em bradiarritmias e outras complicações. Isquemia do miocárdio, como aquela causada pelo infarto do miocárdio (IAM), pode prejudicar a condução elétrica, especialmente se a isquemia afetar as áreas ao redor do nó AV ou do feixe de His. Além disso, doenças cardíacas degenerativas, como a doença de Chagas, podem comprometer a função elétrica do coração, levando ao desenvolvimento de bloqueios AV de diferentes graus.
Fármacos que atuam negativamente no ritmo cardíaco, como os betabloqueadores e os bloqueadores de canais de cálcio, também podem causar bradicardia ou bloquear a condução entre os átrios e os ventrículos. Além disso, distúrbios hidroeletrolíticos, como hipocalemia ou hipermagnesemia, podem afetar a condução elétrica do coração, agravando problemas de ritmo e aumentando o risco de bradiarritmias.
Doenças infecciosas e infiltrativas, como a doença de Chagas, têm uma grande influência na condução AV. A inflamação crônica do miocárdio que ocorre na fase aguda da doença pode causar danos permanentes à estrutura do sistema de condução elétrica. Sarcoidose, uma doença inflamatória que pode afetar diversos órgãos, incluindo o coração, e amiloidose, uma condição em que proteínas anormais se acumulam nos tecidos (doenças de depósito), também podem causar danos à condução elétrica do coração, levando a bloqueios AV ou a outras bradiarritmias graves. Essas condições exigem diagnóstico precoce e acompanhamento contínuo para prevenir complicações mais sérias.
Tipos de Bradiarritmias
Várias etiologias podem estar relacionadas às bradiarritmias, sendo as principais:
Disfunção do Nó Sinusal
Doença do nó sinusal – condição caracterizada pela incapacidade do nó sinusal de gerar e manter uma frequência cardíaca adequada, levando a episódios de bradicardia sintomática.
Bloqueio sinoatrial – atraso ou falha na condução do impulso do nó sinusal para os átrios, resultando em pausas cardíacas.
Síndrome bradi-taquicardia – associação entre episódios de bradicardia e taquicardia, geralmente em pacientes com fibrilação atrial paroxística, levando a sintomas como tontura e síncope.
Bloqueios Atrioventriculares (BAV)
- BAV de 1º grau: atraso na condução AV
O Bloqueio Atrioventricular de 1º grau, trata-se de um atraso não fisiológico, ou seja, há um retardo na condução atrioventricular maior do que o esperado. Nestes casos, não há um bloqueio verdadeiro, pois o impulso se propaga em todas as vezes, mas de forma atrasada/prolongada.
No eletrocardiograma, podemos identificar o BAV de 1º grau por um intervalo PR > 200 ms (ou seja, 5 quadradinhos). Este prolongamento é fixo e uniforme em todos os intervalos PRs.
Fonte: Friedmann, A. A.; et. al.. Diagnóstico Diferencial no Eletrocardiograma. 2ª edição. Editora Manole Ltda. Cap. 3/19. Barueri (SP), 2011.
BAV de 2º grau: subdividido em
- Mobitz I (Fenômeno de Wenckebach): intervalo PR progressivamente aumentado
Já no Bloqueio Atrioventricular de 2º grau, Mobitz I, também chamado de Fenômeno de Wenckebach, há um atraso progressivo do intervalo PR, até que o impulso não é propagado, ou seja, há um bloqueio na condução atrioventricular.
No eletrocardiograma, podemos identificar o BAV de 2º grau Mobitz I por um intervalo PR que alarga progressivamente, até que ocorre um bloqueio (presença de onda P sem QRS subsequente). O intervalo PR após o bloqueio será menor que o intervalo PR que antecede o bloqueio.
Fonte: Friedmann, A. A.; et. al.. Diagnóstico Diferencial no Eletrocardiograma. 2ª edição. Editora Manole Ltda. Cap. 3/19. Barueri (SP), 2011.
- Mobitz II: bloqueio súbito sem alargamento do PR
Já no BAV de 2º grau, Mobitz II, há conduções fisiológicas e constantes dos impulsos elétricos, até que inesperadamente há um bloqueio nesta condução. Este bloqueio ocorre em menos de 50% das vezes.
No eletrocardiograma, podemos identificar a partir de um intervalo PR que permanece inalterado antes de uma onda P bloqueada (sem QRS subsequente), de forma súbita e inesperada.
Fonte: Friedmann, A. A.; et. al.. Diagnóstico Diferencial no Eletrocardiograma. 2ª edição. Editora Manole Ltda. Cap. 3/19. Barueri (SP), 2011.
- 2:1: metade das ondas P conduzidas, metade bloqueadas
Outra forma mais específica de BAV de 2º grau, é a 2:1, ou seja, a cada dois batimentos, um é conduzido e outro é bloqueado, sendo exatamente 50% dos batimentos bloqueados.
- Avançado: falha na condução de múltiplas ondas P
Outra forma é quando há falha na condução de 2 ou mais ondas P consecutivas, sendo classificado como um BAV de 2º grau avançado.
- BAV de 3º grau (total): dissociação entre átrios e ventrículos
No BAV de 3º grau, também chamado de total, os estímulos atriais não conseguem chegar aos ventrículos, assim, um foco abaixo da região bloqueada assume o comando ventricular.
No eletrocardiograma, podemos identificar uma completa dissociação atrioventricular, com intervalos PP constantes porém com intervalos PR irregularmente variáveis.
Fonte: Friedmann, A. A.; et. al.. Diagnóstico Diferencial no Eletrocardiograma. 2ª edição. Editora Manole Ltda. Cap. 3/19. Barueri (SP), 2011.
Como diferenciar bloqueios nodais e infra-nodais?
- Bloqueios nodais (supra-hissianos)
- Bloqueios infra-hissianos
Os bloqueios atrioventriculares também podem ser divididos de acordo com a localização do nível do bloqueio em relação ao feixe de His, em:
Bloqueios Nodais, também chamados de supra-hissianos ou pré-hissianos, quando ocorrem acima do feixe de His, sendo 75% destes acometendo o nó atrioventricular. Têm como principais causas fatores reversíveis e possuem progressão lenta para BAVs avançados.
Há também os bloqueios nodais, ou infra-hissianos, que ocorrem no feixe de his ou em suas divisões. São geralmente irreversíveis, com rápida progressão para BAVs avançados, necessitando de marcapasso na maioria dos casos,
Diagnóstico das Bradiarritmias
Quando suspeitar de uma bradiarritmia?
- Paciente sintomático: síncope, tontura, dispneia, fadiga
- Achados eletrocardiográficos suspeitos
As bradiarritmias podem ser assintomáticas, mas é essencial estar atento a alguns critérios de risco no ECG. São critérios de risco no eletrocardiograma de pacientes assintomáticos uma frequência cardíaca de escape < 30 bpm, QRS de escape longo ou intervalo QT prolongado.
Quando sintomáticos, os pacientes podem queixar-se de palpitações, tontura, sensação de falta de batimento, fraqueza, intolerância ao exercício, confusão mental, síncope, mal estar, entre outros sintomas.
Em casos de instabilidade hemodinâmica, os sinais de alerta incluem os 4 D’s – dispneia, dor torácica, diminuição da pressão arterial e diminuição do nível de consciência. Nesses casos, o tratamento precisa ser mais agressivo.
Exames complementares
- Eletrocardiograma de 12 derivações
O ECG é o exame inicial e de maior disponibilidade para avaliar bradiarritmias, deve ser realizado o mais rápido possível após a suspeita. Ele permite a identificação de bloqueios de condução, disfunção do nó sinusal e alterações eletrofisiológicas associadas a distúrbios metabólicos ou isquêmicos. Alguns destes discutimos acima como identificar no eletrocardiograma.
- Monitorização contínua do ritmo (Holter)
O Holter é essencial para avaliar bradiarritmias intermitentes que podem não estar presentes durante um ECG convencional. Esse exame registra a atividade elétrica do coração por 24 a 48 horas (ou mais, dependendo da indicação) e permite correlacionar sintomas como tontura, síncope e fadiga com eventos bradicárdicos.
- Testes laboratoriais (eletrólitos, função tireoidiana)
Algumas bradiarritmias podem estar relacionadas a distúrbios metabólicos ou endócrinos, tornando os exames laboratoriais fundamentais para investigação. Os principais testes incluem:
Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, magnésio): Hipercalemia e hipocalemia podem desencadear alterações na condução elétrica cardíaca.
Função tireoidiana (TSH, T4 livre): Hipotireoidismo é uma causa comum de bradicardia, podendo ser reversível com o tratamento adequado.
Marcadores inflamatórios e infecciosos: Infecções, como miocardite viral, podem causar disfunção do nó sinusal ou bloqueios atrioventriculares.
A combinação desses exames auxilia na identificação do mecanismo subjacente da bradiarritmia, permitindo um manejo mais preciso e direcionado ao paciente.
Critérios de Gravidade e Manejo das Bradiarritmias
Algoritmo de Tratamento segundo o ACLS
O algoritmo de manejo das bradiarritmias pode ser resumido de acordo com o fluxo abaixo. Vamos destrinchar cada passo deste fluxo a seguir.
- Monitorização, oxigenação e via aérea
O primeiro passo do algoritmo, após a identificação da bradiarritmia, é o famoso “MOVE” – monitorização, oxigenação, manutenção da via aérea, estabelecimento de acesso venoso e eletrocardiograma de 12 derivações. Deve-se considerar as possíveis causas hipóxicas e toxicológicas enquanto realiza o manejo inicial do quadro.
- Reconhecimento de Sinais de Instabilidade Hemodinâmica – Os 4 Ds
- Dispneia
- Dor torácica
- Diminuição da pressão arterial
- Diminuição do nível de consciência
- Medida de primeira linha – atropina
Se reconhecido qualquer sinal de instabilidade hemodinâmica, o primeiro passo deve ser a administração da terapia farmacológica com atropina 1 mg IV, em bolus, que pode ser repetida a cada 3-5 minutos por até 3 vezes. Nos casos de ausência de resposta, partimos para a segunda linha de tratamento.
- Medidas de segunda linha – marcapasso transcutâneo ou dopamina ou adrenalina
As medidas de segunda linha são 3: Marcapasso transcutâneo ou Dopamina EV 5-20 mcg/kg/min ou Adrenalina EV 2-10 mcg/min.
- Marcapasso transvenoso para casos refratários
- Avaliação de causas reversíveis
Em todos os casos, deve-se realizar a investigação das causas, desde benignas e temporárias até causas potencialmente irreversíveis, como citamos no tópico de causas.
Marcapasso: Indicações e Tipos
Indicações para Implante de Marcapasso
- BAV de 3º grau e bloqueios avançados
O bloqueio atrioventricular (BAV) de 3º grau é uma condição em que há dissociação completa entre a atividade atrial e ventricular, resultando em bradicardia sintomática grave. O implante de marcapasso é indicado para restaurar a condução elétrica e garantir uma frequência cardíaca adequada.
- Doença do nó sinusal sintomática
A disfunção do nó sinoatrial pode causar episódios de bradicardia sintomática, síncope e fadiga. Pacientes com sintomas incapacitantes, como síndrome bradi-taqui, se beneficiam do marcapasso para manter uma frequência cardíaca estável.
- Bradicardias refratárias ao tratamento farmacológico
Em casos de bradicardias que não respondem ao tratamento com fármacos cronotrópicos positivos, o implante de marcapasso é necessário para evitar episódios de síncope e instabilidade hemodinâmica.
Tipos de Marcapasso
- Marcapasso transcutâneo: temporário, utilizado em emergências
É um dispositivo temporário utilizado em emergências, especialmente em pacientes com bradicardia grave e instabilidade hemodinâmica. Funciona através da aplicação de estímulos elétricos por meio de eletrodos posicionados na pele do paciente.
- Marcapasso transvenoso: mais confortável, inserido via acesso venoso central
Mais confortável que o transcutâneo, esse tipo de marcapasso temporário é inserido por meio de um acesso venoso central, permitindo uma estimulação elétrica mais eficaz e menos dolorosa.
- Marcapasso definitivo: implantado cirurgicamente
Implantado cirurgicamente, é utilizado em pacientes com indicação permanente de estimulação cardíaca. Consiste em um gerador de pulso subcutâneo conectado a eletrodos fixados no endocárdio.
Modos de Funcionamento do Marcapasso
- Unicameral: estimulação apenas no átrio ou ventrículo
Estimula apenas uma câmara cardíaca, podendo ser o átrio ou o ventrículo, dependendo da necessidade clínica do paciente.
- Bicameral: estimulação tanto no átrio quanto no ventrículo
Estimula tanto o átrio quanto o ventrículo, proporcionando uma sincronia mais fisiológica entre as câmaras e melhorando a performance cardíaca.
Como Identificar um Marcapasso no ECG?
Presença de espícula antes da onda P (em estimulação atrial) ou antes do complexo QRS (em estimulação ventricular).
Diferença entre batimentos estimulados (seguem a espícula e apresentam morfologia característica) e batimentos nativos (próprios do paciente).
Os batimentos estimulados ocorrem quando o marcapasso emite um impulso elétrico para despolarizar o miocárdio. Eles possuem características específicas no ECG: presença de espícula (spike), uma linha vertical fina e curta, representando o estímulo elétrico do marcapasso; morfologia do complexo QRS alterada, nos casos de estimulação ventricular, o QRS tende a ser largo e semelhante a um bloqueio de ramo.
Já os batimentos nativos são aqueles gerados espontaneamente pelo sistema de condução cardíaco do paciente. Suas características incluem: Ausência de espícula antes da ativação elétrica, morfologia do QRS e onda P fisiológicas, compatíveis com o ritmo sinusal ou com a patologia de base e variabilidade natural na frequência cardíaca, diferente do padrão muitas vezes rígido imposto pelo marcapasso.
O reconhecimento adequado das características do marcapasso no ECG é essencial para monitorar seu funcionamento e identificar possíveis disfunções do dispositivo.
Atualizações e Novos Protocolos
Novas recomendações no manejo de bradiarritmias
As diretrizes atualizadas enfatizam a importância de avaliar individualmente cada caso de bradiarritmia. Embora não haja uma recomendação universal para antecipar o implante de marcapasso, a decisão deve considerar fatores como a presença de sintomas, a gravidade da bradicardia e o risco de progressão para bloqueios mais avançados. A monitorização contínua e uma avaliação clínica detalhada são essenciais para determinar o momento adequado para a intervenção.
Uso preferencial de atropina antes do marcapasso transcutâneo
Lembre do fluxo que o ACLS recomenda, a atropina continua sendo a primeira linha de tratamento em situações de emergência em bradicardias com sinais de instabilidade hemodinâmica. Caso a resposta seja inadequada ou inexistente, a utilização de marcapasso transcutâneo deve ser considerada como medida temporária até a resolução do quadro ou a implementação de terapias definitivas.
Novas diretrizes sobre o uso de marcapassos
- Melhorias na programação para redução do consumo de bateria
Avanços tecnológicos permitiram o desenvolvimento de marcapassos com maior eficiência energética. As diretrizes recomendam a programação otimizada desses dispositivos, ajustando parâmetros como a frequência de estimulação e os níveis de saída de energia, visando prolongar a vida útil da bateria sem comprometer a eficácia terapêutica.
- Ajuste da sensibilidade para evitar disparos desnecessários
É fundamental configurar adequadamente a sensibilidade do marcapasso para distinguir entre os sinais elétricos cardíacos próprios do paciente e artefatos ou interferências externas. Um ajuste preciso minimiza a ocorrência de estimulações inadequadas, garantindo a segurança e o conforto do paciente.
Conclusão
- Importância da rápida identificação das bradiarritmias e tratamento imediato para prevenir complicações
A detecção precoce das bradiarritmias é essencial para evitar complicações potencialmente graves, como síncope, insuficiência cardíaca e parada cardíaca. A identificação rápida dessas arritmias permite a instituição de medidas terapêuticas adequadas, reduzindo o risco de deterioração hemodinâmica.
- Monitoramento contínuo e acompanhamento cardiológico
Pacientes com bradiarritmias requerem um acompanhamento regular para avaliar a evolução do quadro e a eficácia do tratamento. Nesses casos, o cardiologista pode solicitar exames como o Holter de 24-48h ou monitorização prolongada, detecção de episódios intermitentes. O especialista irá também realizar a avaliação da necessidade de marcapasso para pacientes com sintomas persistentes ou com risco de progressão para bloqueios avançados. E para os pacientes que já necessitam da inplantação de um marcapasso, a reavaliação periódica dos parâmetros do marcapasso é essencial para otimizar a programação do dispositivo e prolongar sua vida útil.
A abordagem integrada, incluindo identificação precoce, tratamento imediato e seguimento adequado, é fundamental para garantir um melhor prognóstico e qualidade de vida ao paciente.
