A Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) é um dos temas mais recorrentes em provas de residência médica, além de ser uma condição altamente relevante na prática clínica moderna — especialmente com o uso crescente de imunobiológicos e outros agentes imunossupressores.
Apesar de frequentemente confundida com a tuberculose ativa, a ILTB representa uma situação clínica distinta, na qual o paciente foi infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, mas não apresenta sintomas nem sinais radiológicos da doença. O bacilo, nesse caso, permanece em estado latente, contido por mecanismos imunológicos — especialmente por estruturas conhecidas como granulomas.
Com as recentes atualizações nas diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT 2024), é fundamental que médicos, estudantes e candidatos às provas de residência compreendam de forma sólida:
- O que é ILTB e como ela se diferencia da TB ativa
- A fisiopatologia do granuloma
- Quem deve ser rastreado e tratado
- Quais são os testes diagnósticos válidos (PPD, IGRA)
- E principalmente, qual é o tratamento mais adequado e atualizado para cada cenário clínico
Neste artigo, vamos abordar de forma completa e didática tudo o que você precisa saber sobre a ILTB — com base em evidências, diretrizes nacionais e os pontos que mais aparecem em provas. Se você quer dominar o tema para a sua residência e se manter atualizado para a prática clínica, siga com a leitura.
O que é ILTB (Infecção Latente por Tuberculose)?
A Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) ocorre quando um indivíduo é infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, mas não desenvolve sintomas clínicos, não apresenta sinais radiológicos e não transmite a doença. Ou seja, há presença do bacilo no organismo, mas ele está em estado de latência, contido pelas defesas imunológicas do hospedeiro.
Essa condição é altamente prevalente no Brasil, país considerado endêmico para tuberculose, e representa um desafio tanto para a saúde pública quanto para a prática clínica individual. A ILTB não é considerada uma doença em si, mas sim um estado infeccioso silencioso, com risco potencial de reativação, especialmente em pacientes com algum grau de imunossupressão.
Por isso, o objetivo do rastreamento e tratamento da ILTB não é apenas controlar a infecção latente, mas prevenir a progressão para a tuberculose ativa, que é a forma transmissível e clinicamente manifesta da doença.
Do ponto de vista prático, considera-se ILTB quando:
- O paciente tem história de exposição ou risco aumentado para TB
- Os testes de triagem (PPD ou IGRA) são positivos
- Não há sintomas respiratórios ou constitucionais
- A imagem de tórax (radiografia ou tomografia) é normal
- Não há sinais clínicos ou laboratoriais de doença ativa
Esse diagnóstico exige atenção e avaliação criteriosa, pois o tratamento inadequado ou desnecessário pode levar a efeitos colaterais importantes, enquanto a falta de tratamento em casos indicados aumenta o risco de desenvolvimento da doença e transmissão futura.
No próximo tópico, entenderemos por que a fisiopatologia da ILTB gira em torno da formação do granuloma, e como essa estrutura imunológica é crucial para compreender a latência da infecção.
Fisiopatologia: Entendendo o papel central do granuloma
Para compreender a ILTB de forma completa, é fundamental entender o que acontece no organismo após a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. Nem todos os indivíduos expostos ao bacilo desenvolvem a forma ativa da doença. Na verdade, a maioria das pessoas infectadas entra em um estado de latência imunológica, graças à ação de uma estrutura essencial: o granuloma.
O que é o granuloma?
O granuloma é uma estrutura imunológica organizada formada em resposta à infecção. Ele consiste em um aglomerado de células — como macrófagos, linfócitos T (principalmente CD4+), linfócitos B, células dendríticas e fibroblastos — que atuam conjuntamente para conter o bacilo e impedir sua replicação e disseminação.
Essa estrutura é mantida ativa por citocinas pró-inflamatórias, especialmente o TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa), que desempenha papel central na manutenção da integridade do granuloma. Por isso, qualquer fator que interfira no sistema imunológico ou na produção dessas citocinas pode levar à ruptura dessa contenção e à progressão para a tuberculose ativa.
O granuloma é uma estrutura estática?
Não. Um dos pontos mais importantes — e muitas vezes negligenciado durante a formação médica — é que o granuloma não é uma estrutura fixa ou permanente. Ele está em constante processo de remodelação e manutenção imunológica, o que significa que:
- Leva cerca de dois anos para amadurecer completamente
- Pode se romper ou falhar se o sistema imune for comprometido
- Depende de um equilíbrio dinâmico entre estímulo antigênico e resposta inflamatória
Essa característica explica por que pessoas com imunossupressão recente ou progressiva (como usuários de imunobiológicos ou pessoas vivendo com HIV) podem apresentar reativação da tuberculose mesmo anos após o contato inicial com o bacilo.
Implicações clínicas
Compreender o granuloma como uma estrutura viva e funcional muda completamente a forma como o clínico deve abordar a ILTB. Em especial:
- É necessário considerar o tempo desde o contato com o bacilo
- Avaliar fatores que alterem a imunocompetência do paciente
- Entender que a presença da ILTB representa um risco clínico latente, que pode se tornar tuberculose ativa em momentos de desequilíbrio imunológico
Essa lógica explica, por exemplo, por que a ILTB deve ser tratada antes da introdução de imunobiológicos, como os inibidores de TNF-alfa. Afinal, ao bloquear a citocina responsável por manter o granuloma estável, o risco de ativação do bacilo se eleva significativamente.
No próximo tópico, veremos quais grupos de pacientes devem ser rastreados para ILTB, com base nos critérios clínicos e epidemiológicos atuais.
Quem deve ser rastreado para ILTB?
Ao contrário do que se pode imaginar, não é indicado rastrear toda a população para Infecção Latente por Tuberculose. O rastreamento da ILTB é uma estratégia seletiva, focada em identificar grupos com maior risco de progressão para tuberculose ativa. Ou seja, não se busca apenas quem foi infectado, mas quem tem maior chance de adoecer no futuro.
Essa abordagem é fundamental tanto por questões de saúde pública (eficiência do sistema de saúde) quanto por segurança individual, já que o tratamento da ILTB envolve medicações com potencial de toxicidade, e seu uso indiscriminado pode ser mais prejudicial do que benéfico.
Critérios para rastreamento da ILTB (PCDT 2024)
Abaixo, estão os principais grupos com indicação formal de rastreamento para ILTB, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Tuberculose (PCDT 2024), com destaque para os que mais caem em provas de residência médica:
4.1. Contatos próximos de casos bacilíferos (últimos 2 anos)
- Pessoas que tiveram contato domiciliar ou frequente com pacientes com tuberculose pulmonar ou laríngea (formas transmissíveis).
- O período de 2 anos é fundamental, pois coincide com o tempo necessário para maturação completa do granuloma.
4.2. Pessoas vivendo com HIV
- Pacientes com CD4 maior ou igual a 350 células/mm³ devem ser rastreado e tratados se o teste for positivo.
- Pacientes com CD4 abaixo de 350 são considerados de altíssimo risco de reativação e devem iniciar tratamento independentemente do resultado dos testes (não há necessidade de rastreio prévio).
4.3. Uso de imunobiológicos, especialmente anti-TNF-alfa
- Medicamentos como Infliximabe, Adalimumabe e Etanercepte bloqueiam o TNF-alfa, uma das principais citocinas envolvidas na manutenção do granuloma.
- Antes de iniciar esse tipo de medicação, é obrigatória a triagem para ILTB.
4.4. Uso prolongado de corticosteroides imunossupressores
- Pacientes em uso de prednisona ≥15 mg/dia por mais de um mês ou equivalentes.
- Essa população também tem risco aumentado de reativação da ILTB.
4.5. Pacientes pré-transplante de órgãos ou medula
- O uso futuro de imunossupressão intensa justifica o rastreamento e tratamento prévio da ILTB.
4.6. Profissionais com risco ocupacional
- Incluem:
- Profissionais de saúde
- Trabalhadores em laboratórios de micobactérias
- Funcionários do sistema prisional
- Especial atenção deve ser dada a conversões de PPD nesses grupos, o que indica exposição recente e maior risco de progressão.
4.7. Outras populações com risco aumentado (menos cobradas em prova)
- Pacientes com:
- Silicose
- Insuficiência renal crônica em diálise
- Diabetes mellitus
- Neoplasias hematológicas
Esses grupos também podem ter indicação de rastreio, embora sejam menos frequentes em questões de residência médica.
Diagnóstico da ILTB
O diagnóstico da Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) exige um raciocínio clínico cuidadoso e em duas etapas bem definidas. Antes de pensar em infecção latente, é imprescindível excluir tuberculose ativa, pois tratar ILTB em um paciente com doença ativa pode levar a progressão da doença e resistência medicamentosa.
5.1. Exclusão de tuberculose ativa: primeiro passo obrigatório
Nenhum paciente deve iniciar tratamento para ILTB sem antes confirmar que não está com tuberculose ativa. Essa é uma das etapas mais cobradas em provas, especialmente quando há casos de imunossupressão ou uso iminente de biológicos.
Como excluir TB ativa:
- Anamnese detalhada, com busca ativa de sintomas respiratórios ou constitucionais:
- Tosse (com ou sem expectoração)
- Febre vespertina
- Sudorese noturna
- Perda de peso não explicada
- Astenia
- Exame físico
- Imagem de tórax (preferencialmente radiografia, podendo incluir tomografia):
- Uma radiografia de tórax normal é indicativa da ausência de doença ativa em pacientes assintomáticos
Caso haja qualquer sugestão clínica ou radiológica de TB ativa, o paciente não deve ser tratado como ILTB. O caminho nesses casos inclui exames adicionais como baciloscopia, cultura, teste rápido molecular (TRM-TB) ou GeneXpert.
5.2. Testes para detecção da ILTB
Uma vez excluída a TB ativa, o próximo passo é realizar testes que detectem exposição prévia ao Mycobacterium tuberculosis. Existem dois exames principais utilizados para esse fim:
a) PPD – Teste tuberculínico
- Também chamado de prova tuberculínica ou mantoux
- Consiste na injeção intradérmica de tuberculina no antebraço
- Leitura feita entre 48 e 72 horas
- O resultado é medido em milímetros do endurado (área de endurecimento, não de vermelhidão)
Interpretação do PPD:
- ≥ 5 mm: positivo para pacientes com alto risco (HIV, imunossuprimidos, contato recente)
- ≥ 10 mm: positivo para a maioria dos grupos
- Pode haver falsos negativos em imunossuprimidos (ex: HIV com CD4 < 350), em que a resposta imunológica é insuficiente para gerar reação inflamatória
b) IGRA – Interferon-Gamma Release Assay
- Exame de sangue que avalia a liberação de interferon-gama por linfócitos T sensibilizados ao bacilo
- Não sofre interferência da vacinação prévia com BCG
- Resultado: positivo, negativo ou indeterminado
- Mais específico que o PPD, mas também mais caro e menos disponível, especialmente na rede pública
Comparativo prático:
| Teste | Vantagens | Desvantagens |
|---|---|---|
| PPD | Acessível, disponível no SUS | Requer 2 visitas, influencia do BCG, falsos negativos |
| IGRA | Específico, 1 coleta | Custo elevado, não disponível em larga escala |
Cuidados com a interpretação dos testes
- PPD negativo não exclui ILTB em imunossuprimidos
- Não é necessário testar com PPD ou IGRA em:
- Pacientes com CD4 < 350 e HIV: indicação direta de tratamento
- Crianças com contato confirmado e critérios epidemiológicos
- Pacientes com história prévia de TB tratada podem manter PPD positivo indefinidamente — não indica ILTB nova
Quando tratar a ILTB?
Nem todo paciente com um teste positivo para ILTB deve ser automaticamente tratado. O tratamento da Infecção Latente por Tuberculose é reservado para situações em que há risco aumentado de progressão para tuberculose ativa, e sua indicação deve ser feita com base em critérios clínicos e epidemiológicos bem definidos.
A decisão de tratar envolve equilibrar o benefício de prevenir a doença ativa com os riscos e efeitos adversos do tratamento farmacológico — principalmente a hepatotoxicidade, que não é desprezível, especialmente em pacientes com comorbidades ou uso concomitante de outras medicações.
6.1. Indicações formais de tratamento da ILTB
De acordo com o PCDT Tuberculose 2024, as principais indicações para o início do tratamento da ILTB são:
a) Pessoas vivendo com HIV
- CD4 ≥ 350 células/mm³: tratar se teste (PPD ou IGRA) for positivo
- CD4 < 350 células/mm³: tratar independentemente do resultado dos testes
b) Contatos próximos de casos bacilíferos (últimos 2 anos)
- Especialmente contatos domiciliares ou frequentes de pacientes com TB pulmonar ou laríngea
c) Pacientes que iniciarão imunobiológicos
- Inibidores de TNF-alfa (Infliximabe, Adalimumabe, Etanercepte)
- Outros imunobiológicos ou imunossupressores, incluindo quimioterápicos e imunomoduladores
d) Uso prolongado de corticóide em dose imunossupressora
- Prednisona ≥15 mg/dia por mais de 30 dias (ou equivalente)
e) Pré-transplante de órgãos sólidos ou medula óssea
- Imunossupressão futura justifica o tratamento preventivo
f) Conversão recente do PPD
- Pacientes que realizam PPD periodicamente (profissionais de saúde, funcionários de presídios, laboratoristas de micobactérias)
- Conversão: aumento ≥10 mm entre dois testes realizados em até 2 anos
6.2. Casos em que o tratamento não é indicado
- Paciente com teste positivo mas sem fator de risco clínico ou epidemiológico
- Indivíduos previamente tratados para tuberculose (mesmo com PPD positivo)
- Imunocompetentes com PPD positivo antigo e sem nova exposição ou risco atual
6.3. Considerações práticas
- Idealmente, o tratamento da ILTB deve ser concluído antes de iniciar imunobiológicos, para evitar reativação da doença.
- No entanto, em cenários clínicos com necessidade urgente de iniciar o biológico, pode-se iniciar o tratamento da ILTB em paralelo, desde que haja monitoramento rigoroso.
- Em provas, a conduta ideal geralmente será: tratar a ILTB e somente após isso iniciar o imunobiológico.
6.4. Critérios laboratoriais para início do tratamento
- PPD ≥ 5 mm em grupos de risco já é suficiente para indicar tratamento
- IGRA positivo também é critério válido
- A presença de um teste positivo em um grupo de risco é considerada suficiente, desde que a TB ativa tenha sido excluída
Tratamento da ILTB: o que mudou até 2024?
O tratamento da ILTB é uma das estratégias mais eficazes para prevenir o desenvolvimento da tuberculose ativa, especialmente em populações vulneráveis. Porém, durante muito tempo, os esquemas disponíveis exigiam longos períodos de adesão, o que impactava negativamente a efetividade do tratamento, principalmente em pacientes assintomáticos.
Com o avanço das evidências científicas e a necessidade de aumentar a adesão ao tratamento, surgiram alternativas mais práticas, seguras e igualmente eficazes — culminando na inclusão do esquema 3HP como preferencial nas diretrizes nacionais mais recentes.
7.1. Esquemas tradicionais (até 2020)
a) Isoniazida (INH) por 9 meses
- 300 mg/dia, por 270 doses (1 dose por dia)
- Duração: 9 a 12 meses
- Era o tratamento padrão por muitos anos
- Vantagens: eficácia comprovada
- Desvantagens: longa duração, risco de hepatotoxicidade, baixa adesão
b) Rifampicina por 4 a 6 meses
- 600 mg/dia, por 120 a 180 doses
- Usada como alternativa à isoniazida, especialmente em:
- Hepatopatas
- Contactantes de cepas resistentes à INH
- Crianças pequenas
- Duração menor, porém não combinada com INH (isso é um erro comum em provas)
7.2. O novo esquema preferencial: 3HP
Com base em evidências de estudos internacionais e diretrizes da OMS, o Ministério da Saúde oficializou, por meio de notas técnicas de 2020 e 2024, o 3HP como o esquema de primeira escolha para tratamento da ILTB.
O que é o 3HP?
- Combinação de:
- Isoniazida (INH) 900 mg
- Rifapentina 900 mg
- Posologia: 1 vez por semana
- Duração: 12 semanas (3 meses)
Inicialmente, era necessário administrar três comprimidos de cada medicação (totalizando 6 comprimidos por dose). Com a nova dose fixa combinada lançada em 2024, passou-se a usar um único comprimido com 300 mg de INH + 300 mg de rifapentina, tomados em 3 comprimidos por semana.
Vantagens do 3HP:
- Alta adesão ao tratamento (menos tempo, menos frequência)
- Eficácia não inferior à isoniazida isolada
- Segurança aumentada com menor risco de abandono
- Preferido em contextos de SUS e prática ambulatorial
7.3. Esquema atual segundo o PCDT 2024
A diretriz mais recente estabelece:
| Esquema | Dose | Duração | Indicação |
|---|---|---|---|
| 3HP (preferencial) | INH + rifapentina, 1x/semana | 12 semanas | Qualquer paciente com indicação, desde que esquema disponível |
| Isoniazida isolada | 300 mg/dia | 9 meses (270 doses) | Alternativa quando 3HP não está disponível |
| Rifampicina isolada | 600 mg/dia | 4–6 meses | Usada em casos de contraindicação à INH |
Importante: Rifampicina e isoniazida não devem ser usadas juntas para tratamento de ILTB. Essa combinação é incorreta e frequentemente colocada como alternativa errada em provas.
7.4. Considerações práticas para a prova e vida real
- Se a questão apresentar 3HP disponível e bem dosado, ele será a resposta correta.
- A isoniazida ainda é válida como alternativa e não está errada — apenas deixou de ser preferencial.
- A rifapentina não deve ser confundida com rifampicina — são drogas diferentes da mesma classe (rifamicinas).
- Idealmente, deve-se concluir o tratamento da ILTB antes de iniciar imunobiológicos. Se não for possível, é aceitável iniciar os dois em paralelo, mas essa não é a conduta padrão em provas.
Estudo de caso: paciente com artrite psoriásica e PPD positivo
Caso clínico:
Um homem de 42 anos com diagnóstico de artrite psoriásica comparece à unidade básica de saúde para exames pré-tratamento com infliximabe, um imunobiológico anti-TNF-alfa.
O paciente:
- Não apresenta sintomas respiratórios, febre, perda de peso ou sudorese noturna
- Tem radiografia de tórax normal
- Realizou um teste tuberculínico (PPD) com resultado de 12 mm
- Não possui histórico de tuberculose ativa e nega contato recente com casos conhecidos
Análise do caso passo a passo:
1. O paciente tem indicação de rastreamento para ILTB?
Sim. Usuários de anti-TNF-alfa estão entre os grupos prioritários para triagem de ILTB, devido ao alto risco de reativação da tuberculose latente.
2. Há sintomas ou imagem sugestivos de TB ativa?
Não. O paciente está assintomático e apresenta uma radiografia de tórax normal, o que exclui tuberculose ativa — primeiro passo essencial antes de tratar ILTB.
3. O PPD de 12 mm é significativo?
Sim. Em pacientes que iniciarão imunobiológicos, PPD ≥ 5 mm já é considerado positivo. Portanto, um resultado de 12 mm é indicativo de infecção latente.
4. Qual a conduta correta?
Tratar a ILTB com o esquema preferencial atual (3HP):
- Isoniazida + rifapentina, 1x por semana, por 12 semanas
- E adiar o início do infliximabe até a conclusão do tratamento da ILTB
Se o paciente tiver sintomas intensos da doença autoimune e não puder esperar, pode-se iniciar o imunobiológico concomitantemente ao tratamento da ILTB, mas em provas, a conduta ideal é sempre iniciar o biológico após o término do esquema para ILTB.
O que a banca quer avaliar nesse tipo de questão?
- Reconhecimento do grupo de risco para ILTB
- Capacidade de excluir TB ativa antes de tratar
- Conhecimento atualizado sobre o tratamento preferencial (3HP)
- Interpretação correta de testes como PPD
- Conduta ideal em relação ao uso de imunobiológicos
Resumo da conduta:
- Diagnóstico: Infecção latente por tuberculose
- Tratamento: Esquema 3HP por 12 semanas
- Infliximabe: Somente após término do tratamento da ILTB
Conclusão
A Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) é um dos temas mais frequentes tanto na prática clínica moderna, quanto em provas de residência médica, e deve ser dominada por todo profissional que atua com atenção primária, doenças infecciosas ou pacientes imunocomprometidos.
Ao longo deste artigo, vimos que a ILTB representa uma infecção controlada imunologicamente, sem sintomas ou sinais radiológicos, mas com risco real de progressão para tuberculose ativa — especialmente em situações de imunossupressão.
Compreender a fisiopatologia do granuloma é essencial para interpretar corretamente os riscos, os testes diagnósticos (PPD e IGRA), e a indicação de tratamento. Mais do que isso, conhecer as atualizações recentes do PCDT 2024, especialmente a adoção do esquema 3HP como tratamento preferencial, é indispensável para responder com segurança as questões das provas mais exigentes.
Pontos para levar consigo:
- Sempre excluir tuberculose ativa antes de tratar ILTB
- Tratar apenas pacientes com risco aumentado de reativação
- Interpretar PPD e IGRA conforme contexto clínico e imunológico
- Conhecer o esquema 3HP (isoniazida + rifapentina 1x/semana por 12 semanas)
- Adiar o uso de imunobiológicos até o fim do tratamento da ILTB, quando possível
Estar atualizado é um diferencial para acertar questões, mas mais do que isso: é uma responsabilidade clínica. O profissional que domina temas como a ILTB atua com mais segurança, evita erros graves e contribui de forma decisiva para o controle da tuberculose, ainda uma doença endêmica no Brasil.
Se você quer continuar aprendendo com profundidade, com aulas objetivas, trilhas de questões, flashcards e inteligência artificial a favor do seu estudo, conheça a plataforma Medtesk. Estamos aqui para formar não apenas aprovados, mas médicos completos.
